产科常规触诊与超声辅助脊髓麻醉

这是一项前瞻性随机对照试验，于 2022 年 11 月至 2022 年 12 月在 Mongi Slim 医院的妇科手术室进行。

我们的机构医院伦理委员会提供了伦理批准。

所有参与者都获得了书面知情同意书。

研究人群

1. 纳入标准

   • 年龄 >18 岁
   • 正常单胎妊娠
   • 胎龄≥37周
   • BMI ≥ 30 Kg/m2（产前一天测量的体重）
   • 计划剖宫产
   • 美国标准协会 2-3

2. 非纳入标准

   • 患者拒绝参与或无法提供同意
   • 急诊剖宫产
   • 怀双胞胎的病人
   • 腰麻的禁忌症：
   • 局部败血症：穿刺部位感染
   • 对计划给药的任何药物过敏
   • 颅内压升高
   • 脊柱手术
   • 主动脉瓣狭窄
   • 凝血障碍
   • 低血容量

3. 排除标准

   • 腰麻失败
   • 脊髓麻醉耐受性差

方法

使用计算机生成的随机数将所有计划进行剖宫产的符合条件的参与者前瞻性地随机分为 2 组：

标准手法触诊组（标准组，n=45）和穿刺前超声引导椎管内麻醉组（超声组，n=45）。

样本量计算基于之前的一项研究 [1]，常规方法的首次尝试成功率为 52%，超声组为 87%。

对于 5% 的 α 误差和 20% 的 ß 误差（80% 功效），需要每组 43 名患者的样本量。 我们将人数增加到每组 45 人以允许辍学。

分娩前一天测量产妇的体重、身高和BMI。

肥胖程度根据世界卫生组织的体重指数分类确定。

在手术室，患者接受脉搏血氧仪、无创血压和 3 导联心电图监测。 建立了静脉通路。 随机化在这个时候被揭示。

该研究的合格操作员是麻醉研究员和接受麻醉培训第三年和第四年的住院医师。 在招募患者之前，研究员和住院医生以阅读材料和脊柱超声检查视频的形式接受了教学，并接受了如何对椎管内手术进行标准化脊柱超声评估的指导。 培训以在所有腰部空间具有典型超声解剖学的实时模型进行演示，并需要执行以下任务：

1. 在旁正中矢状斜面上识别骶骨和五个腰椎椎间隙。
2. 确定不同腰椎间隙的中线和间隙，最佳进针点以及横向正中面皮肤到黄韧带和硬脑膜单位内侧的距离。

使用配备有弯曲阵列探头的便携式超声系统（sonosite）。

在标准组中，产妇处于坐姿，麻醉师使用标准触诊法确定 L4-L5 间隙：连接两个上髂嵴的假想线穿过脊柱确定 L4-L5 间隙。 记录识别穿刺点所需的持续时间。

在超声组中，以坐姿以非无菌方式进行术前脊柱超声检查。 正中和旁路超声可视化

进行了横向平面。 凸面换能器首先放置在骶骨区域的纵向旁正中位置，距离中线 2-3 厘米，与椎管成一定角度，这导致将骶骨识别为连续的高回声线。 然后换能器在头部方向移动，以将椎间空间识别为声窗，将棘突识别为声影。 我们在 L3-4 或 L4-5 间隙处用一次性皮肤标记画一条横线。 然后我们将探头旋转90度并横向放置以确定中线，该中线由纵向线标记。 纵横线的交点就是进针点。 我们稍微上下倾斜探头以确保在选定的椎间水平有足够的回声窗。 记录从皮肤到硬脑膜的距离。

记录识别插入位点所需的时间。

在两组中，我们记录手术时间，即从脊髓针柄到观察脑脊液自由流动的时间。

在完全无菌涂漆后，使用 25 号、90 毫米铅笔头针头通过 20 号插管针插入脊柱麻醉，并加入高压布比卡因、2.5 微克舒芬太尼和 100 微克不含防腐剂的吗啡。

布比卡因的剂量将根据产妇的身高来选择，如下表所示（表 1）。

患者仰卧位，左侧子宫移位，一旦双侧感觉阻滞冷喷至 T4，就允许进行手术。

结果措施

主要结果：

-无需重新调整针头或重新插入的首次通过成功率。

次要结果：

1. 穿刺尝试次数：相同或不同间隙的新皮肤穿刺
2. 尝试的椎间隙数
3. 针重新定向的要求：脊椎针和/或导引器在椎间空间内的任何撤回和重新推进
4. 手术时间（识别所需的总时间 + 从首次放置导引器到脑脊液自由流动的时间。
5. 患者满意度评分。

6. 可能的并发症：

   • 外伤手术
   • 硬膜穿刺后头痛
   • 脊髓麻醉后背痛的发展
   • 感觉异常

伦理考虑：

所有患者均在获得知情同意后被纳入（附录）。

参与是自愿和匿名的。

我们向参与者解释：

• 这项研究的用处
• 在此剂量（低剂量）下没有明显的不良反应。
• 接受或拒绝参与的可能性。
• 随时离开研究的可能性