Konwencjonalne badanie palpacyjne a znieczulenie kręgosłupa wspomagane ultradźwiękami w położnictwie

Było to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone w okresie od listopada 2022 r. do grudnia 2022 r. na ginekologicznej sali operacyjnej szpitala Mongi Slim.

Zgoda etyczna została wydana przez naszą Komisję ds. Etyki Szpitali Instytucjonalnych.

Od wszystkich uczestników uzyskano pisemną świadomą zgodę.

Badana populacja

1. Kryteria przyjęcia

   • Wiek >18 lat
   • Normalna ciąża pojedyncza
   • Wiek ciążowy ≥ 37 tygodni
   • BMI ≥ 30 Kg/m2 (waga mierzona dzień przed porodem)
   • Planowane cesarskie cięcie
   • ASA 2-3

2. Kryteria niewłączenia

   • Pacjent odmawia udziału lub nie może wyrazić zgody
   • Awaryjne cięcie cesarskie
   • pacjentka w ciąży z bliźniakami
   • Przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego:
   • Zlokalizowana sepsa: infekcja w miejscu nakłucia
   • uczulenie na którykolwiek z leków planowanych do podania
   • podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
   • operacja kręgosłupa
   • zwężenie zastawki aortalnej
   • Koagulopatia
   • hipowolemia

3. Kryteria wyłączenia

   • Niepowodzenie znieczulenia rdzeniowego
   • Źle tolerowane znieczulenie podpajęczynówkowe

Metody

Wszystkie kwalifikujące się uczestniczki, u których zaplanowano cesarskie cięcie, zostały prospektywnie losowo przydzielone do 2 grup przy użyciu wygenerowanych komputerowo liczb losowych:

Grupa standardowej palpacji manualnej (grupa standardowa, n=45) i grupa znieczulenia nerwowo-osiowego pod kontrolą USG przed nakłuciem (grupa ultrasonograficzna, n=45).

Liczebność próby obliczono na podstawie wcześniejszego badania [1], wskaźnik powodzenia pierwszej próby wyniósł 52% w przypadku podejścia konwencjonalnego i 87% w grupie ultrasonograficznej.

Przy błędzie α wynoszącym 5% i błędzie ß równym 20% (moc 80%) wymagana była próba o wielkości 43 pacjentów na grupę. Zwiększyliśmy liczbę do 45 na grupę, aby umożliwić odpady.

Wagę, wzrost i BMI porodek mierzono dzień przed porodem.

Stopień otyłości określono zgodnie z klasyfikacją wskaźnika masy ciała Światowej Organizacji Zdrowia.

Na sali operacyjnej pacjenci byli monitorowani za pomocą pulsoksymetrii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego i 3-odprowadzeniowego elektrokardiogramu. Ustalono dostęp dożylny. Randomizacja została ujawniona w tym czasie.

Operatorami kwalifikującymi się do badania byli anestezjolodzy i rezydenci w trzecim i czwartym roku szkolenia anestezjologicznego. Stypendyści i rezydenci otrzymali nauczanie dydaktyczne w formie materiałów do czytania i filmów edukacyjnych na temat ultrasonografii kręgosłupa przed rekrutacją pacjentów oraz zostali poinstruowani, jak przeprowadzać wystandaryzowaną ocenę ultrasonograficzną kręgosłupa w przypadku zabiegów nerwowo-osiowych. Szkolenie poprzedzone było pokazem na żywym modelu z typową sonoanatomią we wszystkich przestrzeniach lędźwiowych i wymagało wykonania następujących zadań:

1. identyfikacja kości krzyżowej i pięciu lędźwiowych przestrzeni międzykręgowych w przyśrodkowej płaszczyźnie strzałkowej skośnej.
2. określenie linii pośrodkowej i odstępów w różnych odstępach lędźwiowych, optymalnego punktu wkłucia igły oraz odległości od skóry do wewnętrznej strony jednostki więzadła żółtego i opony twardej w poprzecznej płaszczyźnie środkowej.

Zastosowano przenośny system ultrasonograficzny (sonosite) wyposażony w zakrzywioną sondę.

W grupie standardowej, z porodką w pozycji siedzącej, anestezjolog zidentyfikował przestrzeń L4-L5 standardową metodą palpacyjną: wyimaginowana linia łącząca oba górne grzebienie biodrowe przecinająca kręgosłup wyznaczała przestrzeń pośrednią L4-L5. Odnotowuje się czas potrzebny do zidentyfikowania miejsca nakłucia.

W grupie USG wykonano przedzabiegowe USG kręgosłupa w sposób niesterylny w pozycji siedzącej. Wizualizacja ultrasonograficzna zarówno w paramedianie, jak i

wykonano płaszczyzny poprzeczne. Głowicę wypukłą umieszczono najpierw w okolicy krzyżowej na podłużnej prezentacji przyśrodkowej, 2-3 cm od linii środkowej, pod kątem do kanału kręgowego, co prowadzi do identyfikacji kości krzyżowej jako ciągłej linii hiperechogenicznej. Następnie przetwornik przesunięto w kierunku dogłowowym, aby zidentyfikować przestrzenie międzykręgowe jako okna akustyczne, a wyrostki kolczyste jako cienie akustyczne. Rysujemy linię poprzeczną jednorazowym markerem do skóry w przestrzeni między L3-4 lub L4-5. Następnie obracamy sondę o 90 stopni i umieszczamy poprzecznie, aby wyznaczyć linię środkową, która została zaznaczona linią podłużną. Punktem wkłucia igły jest przecięcie linii podłużnej i poprzecznej. Lekko pochylamy sondę w górę iw dół, aby zapewnić wystarczające okno echogeniczne na wybranym poziomie międzykręgowym. Odnotowuje się odległość od skóry do opony twardej.

Odnotowuje się czas potrzebny do identyfikacji miejsca wkłucia.

W obu grupach rejestrujemy czas zabiegu, czyli czas od rękojeści igły rdzeniowej do zaobserwowania swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Po pełnym aseptycznym malowaniu znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano igłą ołówkową 25G 90mm wkłutą w igłę introdukcyjną 20G z hiperbaryczną bupiwakainą, 2,5 μg sufentanylu i 100 μg morfiny bez środków konserwujących.

Dawka bupiwakainy zostanie wybrana na podstawie wzrostu rodzącej, jak pokazano w poniższej tabeli (tabela 1).

Pacjentkę ułożono na plecach z przemieszczeniem lewej macicy, po czym pozwolono na operację po uzyskaniu obustronnej blokady czucia na zimny spray do T4.

Mierniki rezultatu

główny wynik:

-Wskaźnik powodzenia pierwszego przejścia bez przekierowania lub ponownego wprowadzenia igły.

Wyniki drugorzędne:

1. Liczba prób nakłucia: nowe nakłucie skóry w tym samym lub innym miejscu
2. Liczba próbowanych odstępów międzykręgowych
3. Konieczność zmiany kierunku igły: każde wycofanie i ponowne wprowadzenie igły podpajęczynówkowej i/lub introduktora w przestrzeni międzykręgowej
4. Czas zabiegu (całkowity czas potrzebny na identyfikację + czas od pierwszego założenia introduktora do swobodnego wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego.
5. Wynik satysfakcji pacjenta.

6. Możliwe komplikacje:

   • Traumatyczna procedura
   • Popunkcyjny ból głowy
   • Rozwój bólu pleców po znieczuleniu rdzeniowym
   • parestezje

Względy etyczne:

Wszyscy pacjenci zostali włączeni po uzyskaniu świadomej zgody (załącznik).

Udział był dobrowolny i anonimowy.

Wyjaśniliśmy uczestnikom:

• Przydatność tego badania
• Brak znaczących działań niepożądanych przy tej dawce (niska dawka).
• Możliwość przyjęcia lub odmowy udziału.
• Możliwość opuszczenia studiów w dowolnym momencie