Palpação Convencional Versus Raquianestesia Assistida por Ultrassom em Obstetrícia

Este foi um estudo prospectivo, randomizado e controlado realizado entre novembro de 2022 e dezembro de 2022 na sala de cirurgia ginecológica do hospital Mongi Slim.

A aprovação ética foi fornecida pelo nosso Comitê de Ética Hospitalar Institucional.

O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.

População do estudo

1. Critério de inclusão

   • Idade > 18 anos
   • Gravidez única normal
   • Idade gestacional ≥ 37 semanas
   • IMC ≥ 30 Kg/m2 (peso aferido na véspera do parto)
   • Cesariana planejada
   • ASA 2-3

2. Critérios de não inclusão

   • Recusa do paciente em participar ou incapaz de fornecer consentimento
   • cesariana de emergência
   • paciente grávida de gêmeos
   • Contra-indicações à raquianestesia:
   • Sepse localizada: infecção no local da punção
   • alergia a qualquer um dos medicamentos planejados para administração
   • pressão intracraniana elevada
   • cirurgia na coluna
   • estenose aortica
   • Coagulopatia
   • hipovolemia

3. Critério de exclusão

   • Falha na raquianestesia
   • Raquianestesia mal tolerada

Métodos

Todos os participantes elegíveis agendados para cesariana foram prospectivamente randomizados para 2 grupos usando números aleatórios gerados por computador:

Um grupo de palpação manual padrão (grupo padrão, n = 45) e um grupo de anestesia neuraxial guiada por ultrassom pré-punção (grupo de ultrassom, n = 45).

O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em um estudo anterior [1], a taxa de sucesso na primeira tentativa foi de 52% na abordagem convencional e 87% no grupo de ultrassom.

Com um erro α de 5% e um erro ß de 20% (80% de poder), foi necessário um tamanho amostral de 43 pacientes por grupo. Aumentamos o número para 45 por grupo para permitir desistências.

O peso, altura e IMC das parturientes foram medidos um dia antes do parto.

O grau de obesidade foi determinado de acordo com a classificação do índice de massa corporal da organização mundial de saúde.

Na sala de cirurgia, os pacientes foram monitorados com oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e eletrocardiograma de 3 derivações. Acesso intravenoso foi estabelecido. A randomização foi revelada neste momento.

Operadores elegíveis para o estudo eram bolsistas de anestesia e residentes em seu terceiro e quarto ano de treinamento em anestesia. Fellows e residentes receberam ensino didático na forma de material de leitura e vídeo educacional sobre ultrassonografia da coluna vertebral antes do recrutamento de pacientes e foram instruídos sobre como realizar uma avaliação padronizada de ultrassom da coluna vertebral para procedimentos neuraxiais. O treinamento prosseguiu com uma demonstração em um modelo vivo com sonoanatomia típica em todos os espaços lombares e foram solicitados a realizar as seguintes tarefas:

1. identificação do sacro e cinco espaços intervertebrais lombares no plano oblíquo sagital paramediano.
2. determinação da linha média e do interespaço em diferentes interespaços lombares, o ponto ideal de inserção da agulha e a distância da pele ao aspecto interno do ligamento amarelo e da unidade dura-máter no plano transverso mediano.

Foi utilizado um sistema de ultrassom portátil (sonosite) equipado com uma sonda curvada.

No grupo padrão, com a parturiente sentada, o anestesiologista identificou o espaço L4-L5 usando o método de palpação padrão: a linha imaginária conectando ambas as cristas ilíacas superiores cruzando a coluna vertebral identificou o interespaço L4-L5. A duração necessária para identificar o ponto de punção é anotada.

No grupo de ultrassom, um ultrassom espinhal pré-procedimento foi realizado de maneira não estéril com a posição sentada. Visualização de ultrassom em ambos os modos paramediano e

planos transversais foi executado. O transdutor convexo foi primeiramente colocado na região sacral em uma apresentação paramediana longitudinal, 2-3cm da linha média, angulado para o canal vertebral o que leva à identificação do sacro como uma linha hiperecóica contínua. Em seguida, o transdutor foi movido em direção cefálica para identificar os espaços intervertebrais como janelas acústicas e os processos espinhosos como sombras acústicas. Desenhamos uma linha transversal com um marcador de pele descartável no interespaço L3-4 ou L4-5. Em seguida, giramos a sonda 90 graus e colocamos transversalmente para determinar a linha média, que foi marcada por uma linha longitudinal. A intersecção das linhas longitudinais e transversais é o ponto de inserção da agulha. Inclinamos a sonda ligeiramente para cima e para baixo para garantir uma janela ecogênica suficiente no nível intervertebral selecionado. A distância da pele à dura-máter é anotada.

O tempo necessário para identificar o local de inserção é anotado.

Em ambos os grupos, registramos o tempo do procedimento, que é o tempo desde o manuseio da agulha espinhal até a observação do fluxo livre de líquido cefalorraquidiano.

Após quadro totalmente asséptico, foi realizada raquianestesia com agulha ponta de lápis calibre 25, calibre 90 mm, inserida em agulha introdutora calibre 20 com bupivacaína hiperbárica, sufentanil 2,5 μg e morfina sem conservantes 100μg.

A dose de bupivacaína será selecionada com base na altura da parturiente conforme tabela abaixo (tabela 1).

A paciente foi posicionada em decúbito dorsal com deslocamento uterino esquerdo e a cirurgia foi autorizada assim que o bloqueio sensorial bilateral para spray frio para T4 foi alcançado.

Medidas de resultado

resultado primário:

- Taxa de sucesso da primeira passagem sem redirecionamento ou reinserção da agulha.

Resultados secundários:

1. Número de tentativas de punção: nova punção de pele no mesmo ou em diferentes espaços intermediários
2. Número de interespaços intervertebrais tentados
3. Requisito de redirecionamento da agulha: qualquer retirada e novo avanço da agulha espinhal e/ou introdutor dentro de um espaço intervertebral
4. Tempo do procedimento (tempo total necessário para a identificação + tempo desde a primeira colocação do introdutor até o fluxo livre de líquido cefalorraquidiano.
5. Índice de satisfação do paciente.

6. Possíveis complicações:

   • procedimento traumático
   • Cefaleia pós-punção dural
   • Desenvolvimento de dor nas costas após raquianestesia
   • parestesia

Considerações éticas:

Todos os pacientes foram incluídos após obtenção de seu consentimento informado (Apêndice).

A participação foi voluntária e anônima.

Explicamos aos participantes:

• A utilidade deste estudo
• Ausência de efeitos adversos significativos nesta dose (dose baixa).
• A possibilidade de aceitar ou recusar a participação.
• A possibilidade de deixar o estudo a qualquer momento