Palpation conventionnelle versus rachianesthésie assistée par ultrasons en obstétrique

Il s'agissait d'un essai contrôlé randomisé prospectif mené entre novembre 2022 et décembre 2022 dans la salle d'opération gynécologique de l'hôpital Mongi Slim.

L'approbation éthique a été fournie par notre comité d'éthique de l'hôpital institutionnel.

Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants.

Population étudiée

1. Critère d'intégration

   • Âge >18 ans
   • Grossesse unique normale
   • Âge gestationnel ≥ 37 semaines
   • IMC ≥ 30 Kg/ m2 (poids mesuré la veille de l'accouchement)
   • césarienne planifiée
   • ASA 2-3

2. Critères de non-inclusion

   • Refus du patient de participer ou incapable de donner son consentement
   • Césarienne d'urgence
   • patiente enceinte de jumeaux
   • Contre-indications à la rachianesthésie :
   • Septicémie localisée : infection au site de ponction
   • allergie à l'un des médicaments prévus pour l'administration
   • augmentation de la pression intracrânienne
   • Chirurgie de la colonne vertébrale
   • sténose aortique
   • Coagulopathie
   • hypovolémie

3. Critère d'exclusion

   • Échec de la rachianesthésie
   • Rachianesthésie mal tolérée

Méthodes

Toutes les participantes éligibles programmées pour une césarienne ont été randomisées de manière prospective en 2 groupes à l'aide de nombres aléatoires générés par ordinateur :

Un groupe de palpation manuelle standard (groupe standard, n=45) et un groupe d'anesthésie neuraxiale échoguidée pré-ponction (groupe échographie, n=45).

Le calcul de la taille de l'échantillon était basé sur une étude précédente [1], le taux de réussite à la première tentative était de 52 % dans l'approche conventionnelle et de 87 % dans le groupe échographie.

Avec une erreur α de 5 % et une erreur ß de 20 % (puissance de 80 %), un échantillon de 43 patients par groupe était requis. Nous avons augmenté le nombre à 45 par groupe pour permettre les abandons.

Le poids, la taille et l'IMC des parturientes ont été mesurés un jour avant l'accouchement.

Le degré d'obésité a été déterminé selon la classification de l'indice de masse corporelle de l'organisation mondiale de la santé.

Au bloc opératoire, les patients étaient suivis par oxymétrie de pouls, tension artérielle non invasive et électrocardiogramme 3 dérivations. Un accès intraveineux a été établi. La randomisation a été révélée à ce moment.

Les opérateurs éligibles pour l'étude étaient les boursiers en anesthésie et les résidents en troisième et quatrième année de formation en anesthésie. Avant le recrutement des patients, les boursiers et les résidents ont reçu un enseignement didactique sous forme de matériel de lecture et de vidéos éducatives sur l'échographie rachidienne et ont appris comment effectuer une évaluation échographique rachidienne standardisée pour les procédures neuraxiales. La formation s'est poursuivie par une démonstration sur un modèle vivant avec une sonoanatomie typique à tous les espaces lombaires et devait effectuer les tâches suivantes :

1. identification du sacrum et des cinq espaces intervertébraux lombaires dans le plan oblique sagittal paramédian.
2. détermination de la ligne médiane et de l'interspace à différents interspaces lombaires, du point d'insertion optimal de l'aiguille et de la distance entre la peau et la face interne de l'unité ligamentum flavum et dure-mère dans le plan médian transversal.

Un système d'échographie portable (sonosite) équipé d'une sonde à matrice courbe a été utilisé.

Dans le groupe standard, avec la parturiente en position assise, l'anesthésiste a identifié l'espace L4-L5 en utilisant la méthode de palpation standard : la ligne imaginaire reliant les deux crêtes iliaques supérieures traversant le rachis a identifié l'espace intermédiaire L4-L5. La durée nécessaire pour identifier le point de ponction est notée.

Dans le groupe échographie, une échographie rachidienne préopératoire a été réalisée de manière non stérile en position assise. Visualisation échographique à la fois paramédiane et

plans transversaux a été réalisée. Le transducteur convexe a d'abord été placé sur la région sacrée sur une présentation paramédiane longitudinale, à 2-3 cm de la ligne médiane, inclinée par rapport au canal rachidien, ce qui conduit à l'identification du sacrum comme une ligne hyperéchogène continue. Ensuite, le transducteur a été déplacé dans une direction céphalique pour identifier les espaces intervertébraux comme des fenêtres acoustiques et les apophyses épineuses comme des ombres acoustiques. Nous traçons une ligne transversale avec un marqueur cutané jetable à l'espace intermédiaire L3-4 ou L4-5. Ensuite, nous faisons pivoter la sonde de 90 degrés et la plaçons transversalement pour déterminer la ligne médiane, qui était marquée par une ligne longitudinale. L'intersection des lignes longitudinale et transversale est le point d'insertion de l'aiguille. Nous inclinons légèrement la sonde de haut en bas pour assurer une fenêtre échogène suffisante au niveau intervertébral sélectionné. La distance entre la peau et la dure-mère est notée.

Le temps nécessaire pour identifier le site d'insertion est noté.

Dans les deux groupes, nous enregistrons le temps de procédure qui est le temps depuis le manche de l'aiguille spinale pour observer le libre écoulement du liquide céphalo-rachidien.

Après une peinture aseptique complète, une rachianesthésie a été administrée à l'aide d'une aiguille à pointe de crayon de 90 mm de calibre 25 insérée dans une aiguille d'introduction de calibre 20 avec de la bupivacaïne hyperbare, 2,5 μg de sufentanil et 100 μg de morphine sans conservateur.

La dose de bupivacaïne sera choisie en fonction de la taille de la parturiente comme indiqué dans le tableau ci-dessous (tableau 1).

La patiente a été positionnée en décubitus dorsal avec un déplacement utérin gauche, puis la chirurgie a été autorisée à se poursuivre une fois le blocage sensoriel bilatéral à la pulvérisation à froid sur T4 a été atteint.

Mesures des résultats

résultat primaire:

-Taux de réussite du premier passage sans redirection ni réinsertion de l'aiguille.

Résultats secondaires :

1. Nombre de tentatives de ponction : nouvelle ponction cutanée au même espace ou à un espace différent
2. Nombre d'espaces intervertébraux tentés
3. Exigence de redirection de l'aiguille : tout retrait et réavancement de l'aiguille vertébrale et/ou de l'introducteur dans un espace intervertébral
4. Durée de la procédure (temps total requis pour l'identification + temps depuis le premier placement de l'introducteur jusqu'à l'écoulement libre du liquide céphalo-rachidien.
5. Note de satisfaction des patients.

6. Complications possibles :

   • Procédure traumatique
   • Céphalée post-ponction durale
   • Développement de maux de dos après rachianesthésie
   • paresthésie

Considérations éthiques:

Tous les patients ont été inclus après avoir obtenu leur consentement éclairé (Annexe).

La participation était volontaire et anonyme.

Nous avons expliqué aux participants :

• L'utilité de cette étude
• Absence d'effet indésirable significatif à cette dose (faible dose).
• La possibilité d'accepter ou de refuser la participation.
• La possibilité de quitter l'étude à tout moment