Традиционная пальпация в сравнении с ультразвуковой спинальной анестезией в акушерстве

Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование проводилось в период с ноября 2022 года по декабрь 2022 года в гинекологической операционной больницы Монги Слим.

Этическое одобрение было предоставлено комитетом по этике нашей институциональной больницы.

От всех участников было получено письменное информированное согласие.

Исследуемая популяция

1. Критерии включения

   • Возраст >18 лет
   • Нормальная одноплодная беременность
   • Гестационный возраст ≥ 37 недель
   • ИМТ ≥ 30 кг/м2 (вес измерялся за день до родов)
   • Плановое кесарево сечение
   • АСА 2-3

2. Критерии невключения

   • Отказ пациента от участия или невозможность дать согласие
   • Экстренное кесарево сечение
   • пациентка беременна двойней
   • Противопоказания к спинальной анестезии:
   • Локализованный сепсис: инфекция в месте пункции
   • аллергия на любой из препаратов, запланированных для введения
   • повышенное внутричерепное давление
   • хирургия позвоночника
   • аортальный стеноз
   • Коагулопатия
   • гиповолемия

3. Критерий исключения

   • Отказ от спинальной анестезии
   • Плохо переносимая спинальная анестезия

Методы

Все подходящие участницы, которым запланировано кесарево сечение, были проспективно рандомизированы на 2 группы с использованием случайных чисел, сгенерированных компьютером:

Группа стандартной ручной пальпации (стандартная группа, n = 45) и группа нейроаксиальной анестезии перед пункцией под ультразвуковым контролем (группа ультразвука, n = 45).

Расчет размера выборки был основан на предыдущем исследовании [1], показатель успеха с первой попытки составил 52% при традиционном подходе и 87% в группе ультразвукового исследования.

При α-ошибке 5% и β-ошибке 20% (мощность 80%) потребовался размер выборки 43 пациента на группу. Мы увеличили количество участников до 45 в группе, чтобы избежать отсева.

Вес, рост и ИМТ рожениц измеряли за сутки до родов.

Степень ожирения определяли по классификации индекса массы тела Всемирной организации здравоохранения.

В операционной пациенты контролировались с помощью пульсоксиметрии, неинвазивного артериального давления и электрокардиограммы в 3 отведениях. Установлен внутривенный доступ. Рандомизация была выявлена ​​в это время.

Приемлемыми операторами для исследования были стажеры-анестезиологи и резиденты на третьем и четвертом курсе обучения анестезии. Стипендиаты и резиденты получили дидактическое обучение в виде материалов для чтения и обучающего видео по сонографии позвоночника перед набором пациентов, а также были проинструктированы о том, как выполнять стандартизированную ультразвуковую оценку позвоночника для нейроаксиальных процедур. Обучение проходило с демонстрацией на живой модели с типичной соноанатомией всех поясничных пространств и требовало выполнения следующих задач:

1. выделение крестца и пяти поясничных межпозвонковых промежутков в парамедианной сагиттальной косой плоскости.
2. определение средней линии и промежутка в различных поясничных промежутках, оптимальной точки введения иглы и расстояния от кожи до внутренней поверхности желтой связки и твердой мозговой оболочки в поперечно-срединной плоскости.

Использовалась портативная ультразвуковая система (sonosite), оснащенная изогнутым датчиком.

В стандартной группе, в положении роженицы сидя, анестезиолог идентифицировал пространство L4-L5 с помощью стандартного метода пальпации: воображаемая линия, соединяющая оба верхних гребня подвздошных костей, пересекающая позвоночник, идентифицировала пространство L4-L5. Отмечается продолжительность, необходимая для определения точки пункции.

В группе УЗИ предоперационное УЗИ позвоночника проводилось нестерильным способом в положении сидя. Ультразвуковая визуализация как в парамедианном, так и в

выполнены поперечные плоскости. Конвексный датчик сначала помещали в крестцовую область в продольном парамедианном направлении, на 2-3 см от средней линии, под углом к ​​позвоночному каналу, что приводит к идентификации крестца как непрерывной гиперэхогенной линии. Затем датчик перемещали в краниальном направлении для идентификации межпозвонковых промежутков как акустических окон и остистых отростков как акустических теней. Мы проводим поперечную линию одноразовым кожным маркером в промежутке L3-4 или L4-5. Затем поворачиваем датчик на 90 градусов и располагаем поперечно, чтобы определить срединную линию, которая была отмечена продольной линией. Пересечение продольной и поперечной линий является точкой введения иглы. Мы слегка наклоняем датчик вверх и вниз, чтобы обеспечить достаточное эхогенное окно на выбранном межпозвонковом уровне. Отмечают расстояние от кожи до твердой мозговой оболочки.

Отмечается время, необходимое для определения места введения.

В обеих группах мы записываем время процедуры, то есть время от рукоятки спинальной иглы до наблюдения за свободным оттоком спинномозговой жидкости.

После полной асептической окраски проводилась спинальная анестезия с помощью иглы 25-го калибра, 90-мм остроконечной иглы, введенной через интродьюсерную иглу 20-го калибра с гипербарическим бупивакаином, 2,5 мкг суфентанила и 100 мкг морфина без консервантов.

Доза бупивакаина будет выбираться в зависимости от роста роженицы, как показано в таблице ниже (таблица 1).

Пациентку уложили на спину со смещением матки влево, после чего операцию разрешили продолжить, как только была достигнута двусторонняя сенсорная блокада холодным спреем до Т4.

Критерии оценки

первичный результат:

-Успех первого прохода без перенаправления или повторной установки иглы.

Вторичные результаты:

1. Количество попыток прокола: новый прокол кожи в том же или другом промежутке
2. Количество предпринятых межпозвонковых промежутков
3. Требование перенаправления иглы: любое извлечение и повторное введение спинальной иглы и/или интродьюсера в межпозвонковое пространство.
4. Время процедуры (общее время, необходимое для идентификации + время от первого введения интродьюсера до свободного оттока спинномозговой жидкости.
5. Оценка удовлетворенности пациентов.

6. Возможные осложнения:

   • Травматичная процедура
   • Постпункционная головная боль
   • Развитие болей в спине после спинальной анестезии
   • парестезия

Этические соображения:

Все пациенты были включены после получения их информированного согласия (Приложение).

Участие было добровольным и анонимным.

Мы объяснили участникам:

• Полезность этого исследования
• Отсутствие значительных побочных эффектов при этой дозе (низкая доза).
• Возможность принятия или отказа от участия.
• Возможность покинуть учебу в любой момент