Konventionel palpation versus ultralydsassisteret spinal anæstesi i obstetrik

Dette var et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg udført mellem november 2022 og december 2022 på den gynækologiske operationsstue på Mongi Slim hospitalet.

Etisk godkendelse blev givet af vores institutionelle hospitalsetiske komité.

Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere.

Studiepopulation

1. Inklusionskriterier

   • Alder >18 år
   • Normal singleton graviditet
   • Svangerskabsalder ≥ 37 uger
   • BMI ≥ 30 kg/m2 (vægt målt dagen før levering)
   • Planlagt kejsersnit
   • ASA 2-3

2. Ikke-inklusionskriterier

   • Patient nægter at deltage eller ude af stand til at give samtykke
   • Akut kejsersnit
   • patient gravid med tvillinger
   • Kontraindikationer til spinal anæstesi:
   • Lokaliseret sepsis: infektion ved indstiksstedet
   • allergi over for nogen af ​​de lægemidler, der er planlagt til administration
   • forhøjet intrakranielt tryk
   • rygsøjleoperation
   • aortastenose
   • Koagulopati
   • hypovolæmi

3. Eksklusionskriterier

   • Spinal anæstesi svigt
   • Dårligt tolereret spinal anæstesi

Metoder

Alle kvalificerede deltagere, der var planlagt til kejsersnit, blev prospektivt randomiseret til 2 grupper ved hjælp af computergenererede tilfældige tal:

En standard manuel palpationsgruppe (standardgruppe, n=45) og en præ-punktur ultralyds-guidet neuraksial anæstesigruppe (ultralydsgruppe, n=45).

Beregningen af ​​prøvestørrelsen var baseret på en tidligere undersøgelse [1], succesraten for første forsøg var 52 % i den konventionelle tilgang og 87 % i ultralydsgruppen.

Med en α-fejl på 5 % og en ß-fejl på 20 % (80 % power) var en stikprøvestørrelse på 43 patienter pr. gruppe påkrævet. Vi øgede antallet til 45 pr. gruppe for at tillade frafald.

Vægten, højden og BMI for de fødende blev målt en dag før fødslen.

Graden af ​​fedme blev bestemt i henhold til klassificeringen af ​​body mass index fra verdenssundhedsorganisationen.

På operationsstuen blev patienterne overvåget med pulsoximetri, ikke-invasivt blodtryk og 3-aflednings elektrokardiogram. Der blev etableret intravenøs adgang. Randomisering blev afsløret på dette tidspunkt.

Kvalificerede operatører til undersøgelsen var anæstesistipendiater og beboere i deres tredje og fjerde år med træning i anæstesi. Stipendiater og beboere modtog didaktisk undervisning i form af læsestof og undervisningsvideo om spinal sonografi før patientrekruttering og blev instrueret i, hvordan man udfører en standardiseret spinal ultralydsvurdering til neuraksielle procedurer. Træningen fortsatte med en demonstration på en levende model med typisk sonoanatomi på alle lændeområder og var forpligtet til at udføre følgende opgaver:

1. identifikation af korsbenet og fem lumbale intervertebrale rum i det paramedian sagittale skrå plan.
2. bestemmelse af midterlinjen og mellemrummet ved forskellige lumbale mellemrum, det optimale nåleindføringspunkt og afstanden fra huden til det indre aspekt af ligamentum flavum og dura mater enhed i det tværgående medianplan.

Et bærbart ultralydssystem (sonosite) udstyret med en buet array-sonde blev brugt.

I standardgruppen, med fødslen i siddende stilling, identificerede anæstesiologen L4-L5-rummet ved hjælp af standardpalpationsmetoden: den imaginære linje, der forbinder begge øvre hoftebenskamme, der krydser rygsøjlen, identificerede L4-L5-mellemrummet. Den varighed, der kræves for at identificere punkteringspunktet, noteres.

I ultralydsgruppen blev en præprocedurel spinal ultralyd udført på en ikke-steril måde med siddende stilling. Ultralydsvisualisering hos både paramedian og

tværgående planer blev udført. Den konvekse transducer blev først placeret på den sakrale region på en langsgående paramedian præsentation, 2-3 cm fra midterlinjen, vinklet til rygmarvskanalen, hvilket fører til identifikation af korsbenet som en kontinuerlig hyperekkoisk linje. Derefter blev transduceren flyttet i en cephalad-retning for at identificere de intervertebrale rum som akustiske vinduer og spinøse processer som akustiske skygger. Vi tegner en tværgående linje med en engangshudmarkør ved enten L3-4 eller L4-5 mellemrummet. Derefter roterer vi sonden 90 grader og placerer på tværs for at bestemme midterlinjen, som var markeret med en langsgående linje. Skæringspunktet mellem de langsgående og tværgående linjer er punktet for nålens indføring. Vi vipper sonden lidt op og ned for at sikre et tilstrækkeligt ekkogent vindue på det valgte intervertebrale niveau. Afstanden fra huden til dura mater noteres.

Den tid, der kræves til at identificere indføringsstedet, noteres.

I begge grupper registrerer vi proceduretiden, som er tid fra håndtaget på spinalnålen til at observere fri strømning af cerebrospinalvæske.

Efter en fuld aseptisk maling blev spinal anæstesi administreret ved hjælp af en 25-gauge, 90-mm blyantspidsnål indsat gennem en 20-gauge introducernål med hyperbar bupivacain, 2,5 μg sufentanil og konserveringsmiddelfri morfin 100μg.

Dosis af bupivacain vil blive valgt baseret på fødslens højde som vist i nedenstående tabel (tabel 1).

Patienten blev anbragt på ryggen med venstre livmoderforskydning, hvorefter operationen fik lov til at fortsætte, når bilateral sensorisk blokering til koldspray til T4 var opnået.

Resultatmål

primært resultat:

-Første gennemgang succesrate uden nåleomdirigering eller genindsættelse.

Sekundære resultater:

1. Antal stikforsøg: ny hudpunktur ved samme eller forskellige mellemrum
2. Antal forsøg på intervertebrale mellemrum
3. Krav om nåleomdirigering: enhver tilbagetrækning og genfremføring af spinalnålen og/eller introduceren i et intervertebralt rum
4. Proceduretid (samlet tid, der kræves til identifikation + tid fra første placering af introduceren til fri strømning af cerebrospinalvæske.
5. Patienttilfredshedsscore.

6. Mulige komplikationer:

   • Traumatisk procedure
   • Postdural punktering hovedpine
   • Udvikling af rygsmerter efter spinal anæstesi
   • paræstesi

Etiske overvejelser:

Alle patienter blev inkluderet efter at have indhentet deres informerede samtykke (bilag).

Deltagelsen var frivillig og anonym.

Vi forklarede deltagerne:

• Nytten af ​​denne undersøgelse
• Fravær af signifikante bivirkninger ved denne dosis (lav dosis).
• Muligheden for at acceptere eller afslå deltagelse.
• Muligheden for at forlade studiet til enhver tid