Palpazione convenzionale rispetto all'anestesia spinale assistita da ultrasuoni in ostetricia

Si trattava di uno studio prospettico randomizzato controllato condotto tra novembre 2022 e dicembre 2022 nella sala operatoria ginecologica dell'ospedale Mongi Slim.

L'approvazione etica è stata fornita dal nostro Comitato etico ospedaliero istituzionale.

Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti.

Popolazione di studio

1. Criterio di inclusione

   • Età >18 anni
   • Normale gravidanza singola
   • Età gestazionale ≥ 37 settimane
   • BMI ≥ 30 Kg/ m2 (peso misurato il giorno prima del parto)
   • Taglio cesareo pianificato
   • ASSA 2-3

2. Criteri di non inclusione

   • Rifiuto del paziente a partecipare o impossibilità a fornire il consenso
   • Taglio cesareo d'urgenza
   • paziente incinta di due gemelli
   • Controindicazioni all'anestesia spinale:
   • Sepsi localizzata: infezione nel sito di puntura
   • allergia a uno qualsiasi dei farmaci previsti per la somministrazione
   • aumento della pressione intracranica
   • chirurgia della colonna vertebrale
   • stenosi aortica
   • Coagulopatia
   • ipovolemia

3. Criteri di esclusione

   • Fallimento dell'anestesia spinale
   • Anestesia spinale scarsamente tollerata

Metodi

Tutti i partecipanti idonei programmati per il parto cesareo sono stati randomizzati in modo prospettico in 2 gruppi utilizzando numeri casuali generati dal computer:

Un gruppo di palpazione manuale standard (gruppo standard, n=45) e un gruppo di anestesia neuroassiale ecoguidata pre-puntura (gruppo ecografia, n=45).

Il calcolo della dimensione del campione era basato su uno studio precedente [1], il tasso di successo al primo tentativo era del 52% nell'approccio convenzionale e dell'87% nel gruppo ecografico.

Con un errore α del 5% e un errore ß del 20% (80% di potenza), era richiesta una dimensione del campione di 43 pazienti per gruppo. Abbiamo aumentato il numero a 45 per gruppo per consentire gli abbandoni.

Il peso, l'altezza e il BMI delle partorienti sono stati misurati un giorno prima del parto.

Il grado di obesità è stato determinato in base alla classificazione dell'indice di massa corporea dell'organizzazione mondiale della sanità.

In sala operatoria i pazienti sono stati monitorati con pulsossimetria, pressione arteriosa non invasiva ed elettrocardiogramma a 3 derivazioni. È stato istituito l'accesso endovenoso. La randomizzazione è stata rivelata in questo momento.

Gli operatori ammissibili per lo studio erano borsisti di anestesia e residenti nel loro terzo e quarto anno di formazione in anestesia. Borsisti e residenti hanno ricevuto insegnamento didattico sotto forma di materiale di lettura e video educativi sull'ecografia spinale prima del reclutamento dei pazienti e sono stati istruiti su come eseguire una valutazione ecografica spinale standardizzata per le procedure neuroassiali. La formazione è proseguita con una dimostrazione su un modello dal vivo con sonoanatomia tipica in tutti gli spazi lombari ed è stato richiesto di eseguire i seguenti compiti:

1. identificazione del sacro e di cinque spazi intervertebrali lombari nel piano obliquo sagittale paramediano.
2. determinazione della linea mediana e dell'interspazio a diversi interspazi lombari, il punto ottimale di inserimento dell'ago e la distanza dalla pelle all'aspetto interno del legamento giallo e dell'unità della dura madre nel piano mediano trasversale.

È stato utilizzato un sistema ecografico portatile (sonosite) dotato di una sonda a matrice curva.

Nel gruppo standard, con la partoriente in posizione seduta, l'anestesista ha identificato lo spazio L4-L5 utilizzando il metodo standard della palpazione: la linea immaginaria che collega le due creste iliache superiori attraversando la colonna vertebrale ha identificato l'interspazio L4-L5. Viene annotata la durata necessaria per identificare il punto di foratura.

Nel gruppo ecografico, è stata eseguita un'ecografia spinale preprocedurale in modo non sterile con posizione seduta. Visualizzazione ecografica sia in paramediana che in

piani trasversali è stato eseguito. Il trasduttore convesso è stato inizialmente posizionato sulla regione sacrale su una presentazione paramediana longitudinale, a 2-3 cm dalla linea mediana, angolata rispetto al canale spinale che porta all'identificazione del sacro come una linea iperecogena continua. Quindi il trasduttore è stato spostato in direzione cefalica per identificare gli spazi intervertebrali come finestre acustiche ei processi spinosi come ombre acustiche. Tracciamo una linea trasversale con un pennarello cutaneo monouso nell'interspazio L3-4 o L4-5. Quindi ruotiamo la sonda di 90 gradi e la posizioniamo trasversalmente per determinare la linea mediana, che era contrassegnata da una linea longitudinale. L'intersezione delle linee longitudinali e trasversali è il punto di inserimento dell'ago. Incliniamo leggermente la sonda su e giù per garantire una finestra ecogena sufficiente al livello intervertebrale selezionato. Si nota la distanza dalla pelle alla dura madre.

Viene annotato il tempo necessario per identificare il sito di inserimento.

In entrambi i gruppi, registriamo il tempo della procedura che è il tempo dal manico dell'ago spinale per osservare il libero flusso del liquido cerebrospinale.

Dopo una pitturazione asettica completa, l'anestesia spinale è stata somministrata utilizzando un ago a punta di matita da 25 gauge, 90 mm inserito attraverso un ago introduttore da 20 gauge con bupivacaina iperbarica, 2,5 μg di sufentanil e 100 μg di morfina senza conservanti.

La dose di bupivacaina sarà selezionata in base all'altezza della partoriente come mostrato nella tabella sottostante (tabella 1).

La paziente è stata posizionata supina con dislocazione uterina sinistra, quindi l'intervento chirurgico è stato consentito di procedere una volta ottenuto il blocco sensoriale bilaterale allo spray freddo a T4.

Misure di risultato

Il risultato principale:

-Percentuale di successo al primo passaggio senza reindirizzamento o reinserimento dell'ago.

Risultati secondari:

1. Numero di tentativi di puntura: nuova puntura cutanea nello stesso interspazio o in uno diverso
2. Numero di interspazi intervertebrali tentati
3. Requisito del reindirizzamento dell'ago: qualsiasi ritiro e riavanzamento dell'ago spinale e/o dell'introduttore all'interno di uno spazio intervertebrale
4. Tempo della procedura (tempo totale richiesto per l'identificazione + tempo dal primo posizionamento dell'introduttore fino al libero flusso del liquido cerebrospinale.
5. Punteggio di soddisfazione del paziente.

6. Possibili complicazioni:

   • Procedura traumatica
   • Cefalea post puntura durale
   • Sviluppo del mal di schiena post anestesia spinale
   • parestesie

Considerazioni etiche:

Tutti i pazienti sono stati inclusi dopo aver ottenuto il loro consenso informato (Appendice).

La partecipazione è stata volontaria e anonima.

Abbiamo spiegato ai partecipanti:

• L'utilità di questo studio
• Assenza di effetti avversi significativi a questa dose (bassa dose).
• La possibilità di accettare o rifiutare la partecipazione.
• La possibilità di lasciare lo studio in qualsiasi momento