内視鏡的粘膜下層剥離術による新生物を保有するバレット食道の完全切除。 (BESD)

研究計画 タイトル 内視鏡的粘膜下層剥離術による腫瘍を有するバレット食道の完全切除。 背景 バレット食道 (BE) は、食道腺癌の発症の安定した危険因子です。 現在のガイドラインでは、症例の 20 ～ 47% で同時性または異時性腫瘍のリスクがあるため、腫瘍が検出された場合はバレット粘膜の完全な根絶を推奨しています [1、2]。 提唱されている治療法では、目に見える病変を切除し、残っているバレット粘膜を切除する必要があります。 この戦略はいくつかの要因によって妨げられています。1) 複数回の治療セッションが必要です (病変の切除に 1 回、アブレーションに 2 回以上)。 2) 患者の 11% で、重度の痛み、出血、狭窄、穿孔などの合併症がそれぞれ最大 1 ～ 2%、症例の 1%、7 %、0.6 % で発生します [3-5]。 3) 埋没腺は治療後に新扁平上皮の下で成長する可能性があります。 4) 何が切除されるかについての組織学的評価はない。 5) 継続的なフォローアップの必要性がある。 6) この戦略には多額の費用がかかります。 7) このアプローチは、継続的な追跡調査と完全な組織学的評価の欠如により、患者に身体的および生理学的負担を引き起こす可能性があります。 内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）は腫瘍性病変の一括切除を可能にし、消化管に沿って広く使用されています。 BE における ESD に関する最初の報告は、側方断端陽性率が高く、合併症がかなりの割合で発生するため、落胆させるものでした。 これらの研究で側方自由断端が欠如しているのは、次善の診断技術と内視鏡技術が原因である可能性があります。 より最近の研究では、腫瘍性 BE に対する ESD の良好な有効性が示されており、側方 R0 率は 75 ～ 90% です [6]。 ESDで治療した腫瘍性BEの初期シリーズでは、一括切除、R0切除、治癒切除の率はそれぞれ99%、86%、72%でした。 バレット食道の ESD は、ほとんどの発表された研究で 2 ～ 3%、我々のシリーズではそれぞれ 1% 未満で、出血や穿孔などの合併症を伴う可能性があります。 発生する可能性のある別の合併症は、ESD 後の治癒過程で食道に狭窄が形成されることです。 そのリスクは歴史的に高く、切除標本のサイズが大きくなり、切除される内腔周囲の割合が増加するにつれて増加しました。 歴史的に、食道 ESD 後の狭窄率は、小さな切除では > 30%、内腔周囲の 75% 以上が切除された場合には > 50%、全周切除の場合は事実上 100% でした。

この高い狭窄率が、食道における ESD の進行を妨げる主な要因でした。 狭窄形成の予防のためのステロイド治療の導入によりパラダイムシフトが起こり、対応する狭窄率は小さな切除では 2 ～ 10% [6]、75% を超える大きな切除では 10 ～ 14% になりました。内腔周囲の ESD の場合は 27 ～ 33% です。 これらの研究のほとんどは、トリアムシノロンの上皮下注射と経口ステロイドの使用の役割を評価しました[7-9]。 バレット食道に対する一連の 132 件の ESD では、103 件が内腔周囲の最大 75% の切除に相当し、そのうち狭​​窄があったのは 4/103 (3.9%) のみで、すべて内視鏡によるバルーン拡張による治療が成功しました。 残りの 29 回の ESD では、内腔周囲の 75% 以上が切除されました。 これらの症例では、10/29 例で狭窄が形成され、すべての患者はバルーン拡張術で治療に成功し、1 人は一時的な食道ステントで治療されました。 私たちのチームが全周ESDで治療したバレット腫瘍患者9人を考慮すると、9人中3人には狭窄がなく、残りの9人中6人は内視鏡治療（バルーン拡張または一時的ステント）で治療に成功した。 したがって、BE における大規模な ESD であっても、予防措置と綿密なフォローアップは良好な結果と安全性プロファイルに関連しています。 BE 粘膜の完全切除により、リスクのあるすべての粘膜の完全切除が可能になり、完全な組織学的評価が行われ、辺縁の病変の存在や埋没腺の発生のリスクが実質的になくなります。 目的 1回の内視鏡による部分切除とその後の数回のバレット粘膜アブレーションおよびその後のフォローアップ内視鏡による従来の治療の代替として、1回の内視鏡による腫瘍性バレット食道の完全切除の役割を評価すること。 私たちは、バレット食道の完全切除というこのアプローチの有効性と安全性をバレット腫瘍患者においてテストしたいと考えています。 私たちは、切除標本の評価と、出血、穿孔、狭窄などの合併症の発生率を評価することで、そのことを目指しています。 さらに、我々は、内視鏡による完全切除後の組織学的結果を、従来の内視鏡検査および生検（治療前）による組織学的評価と比較して評価することを目的としています。また、バレット化生および異形成の早期再発の観点からこの戦略を研究したいと考えています。生活の質とコストの削減。 主な評価項目は、出血、穿孔、狭窄などの合併症の発生率です。 二次エンドポイントには以下が含まれます: 1) 手順の長さ。 2）腸化生または腸異形成の再発。 3) HRQL ステータス。 4) 費用 5) 一括切除、R0 切除および治癒切除の料金。 材料と方法 研究デザイン これはカロリンスカ大学病院によって実施されるパイロット研究です。 研究対象集団 腫瘍性長区域バレット食道の患者がこの研究に参加するよう招待される。 この研究には40人の患者が参加します（最初の10人と20人の患者が参加した後に中間解析が実行されます）。 包含基準

• 円形部分が 3cm 以上、最大範囲が 9cm の長いバレット食道セグメント。
• 以前の生検で腫瘍性バレット食道の存在が専門の病理学者によって確認されました。 除外基準
• 難治性食道炎
• 深部粘膜下浸潤の兆候の存在 (>sm1)
• 中止できない抗凝固療法（ASAは許可）
• バレット食道の長さ > 9 cm (C および/または M)
• ステロイドの使用を禁忌とする免疫抑制。
• 糖尿病 すべての患者は、この処置、そのリスク、利点、および代替案に関する詳細な説明を受け、参加前に書面によるインフォームドコンセントを提供します（付録 1）。 参加者の臨床情報、人口統計情報、および手順に関する情報は登録時に取得および記録されます (付録 2)。 抗血小板薬または抗凝固薬を服用している患者は、公開されているガイドラインに従って扱われます。 転帰パラメータ 主要転帰パラメータ 有害事象は、ESD または ESD 関連処置 (麻酔など) が一因となる合併症として定義され、出血、穿孔、狭窄、誤嚥性肺炎などが含まれます。 穿孔は、症状の有無にかかわらず、胃腸壁の全層の破れとして定義されます。

以下の場合、処置内出血は重大であり、合併症であると考えられます。

• 輸血が必要です
• 内視鏡の早期終了が起こる

• ヘモグロビンの低下 >= 2g/dL 遅延出血は、救急外来への受診、入院、または医療介入を必要とする処置後 14 日以内に下血または血便によって現れる出血の臨床的証拠として定義されます。 誤嚥性肺炎は、逆流した胃内容物の吸入後の急性肺損傷として定義され、新たな X 線浸潤の発生および下気道感染を示唆する症状または徴候の存在によって診断されます。 狭窄: 食道狭窄は次のように定義されます。

  • 固形食品を飲み込むことができないため拡張が必要になる、および/または
  • 標準的な診断用内視鏡を通過できない。 ESD 関連死亡率は、ESD およびすべての関連処置 (麻酔など) が要因となった処置中または処置後の死亡とみなされます。

有害事象は次のように分類されます。

• 急性（処置中）
• 早い時間 (<48 時間)
• 遅い（48 時間以上）。

重症度の観点からは、次のように特徴付けられます。

• 軽度（計画外の医療援助、入院、入院期間 3 日未満、ヘモグロビン低下 3 g 未満、輸血なし）
• 中等度（4～10日間の入院、4単位未満の輸血、繰り返しの内視鏡的介入、放射線学的介入）
• 重症（10日を超える入院、集中治療室（ICU）への入院、手術の必要性、4ユニットを超える輸血）または致死（処置による死亡）[7、8]。

二次結果パラメータ 一括切除は、1 つの断片で目的の領域を切除することとして定義されます。 R0 切除は、組織学的に水平および垂直マージンのない一括切除に相当します。

治癒的切除は以下に相当します。

• 粘膜内およびR0または
• SM1までの表面粘膜下浸潤、および低組織学的リスク基準（高度に分化型でリンパ管浸潤なし）およびR0 再発は、組織学によって確認された高精細内視鏡下でESD後の瘢痕に疑わしい腫瘍組織の存在によって定義されました。

統計分析 人口統計とベースラインの特性は、記述統計を使用して要約されます。

平均値 (± SD) および t 検定は正規分布の場合に使用されるか、中央値 (四分位範囲、IQR) として表示され、連続変数での歪んだ分布についてのマン・ホイットニー検定と比較されます。 カテゴリデータはパーセンテージとして表示され、カイ二乗検定と比較されました。 有意性のしきい値はすべての分析で 0.05 です。 逆方向の段階的な変数選択を伴う多重ロジスティック回帰を使用して、目的の結果の独立した予測因子を特定します。 統計分析は、統計ソフトウェア パッケージ (社会科学のための統計パッケージ) を使用して実行されました。

意義 この研究により、腫瘍性バレット食道の内視鏡治療における内視鏡による完全切除の戦略を評価することが可能となる。 現在のバレット食道の管理（部分切除とそれに続くアブレーション）とは対照的に、これによりバレット食道の完全な組織学的評価が可能になります。

良好な治癒切除率 (> 90%)、非常に低い再発率 (<10%)、および治療可能な合併症など、肯定的な結果が得られた場合、この戦略はさらに検証される可能性があり、バレット食道治療のパラダイムを変える可能性があります。