Volledige resectie van Barrett-slokdarm met neoplasie met endoscopische submucosale dissectie. (BESD)

Onderzoeksplan Titel Volledige resectie van Barrett's slokdarm met neoplasie met endoscopische submucosale dissectie. Achtergrond Barrett-slokdarm (BE) is een gestabiliseerde risicofactor voor de ontwikkeling van slokdarmadenocarcinoom. De huidige richtlijnen bevelen volledige uitroeiing van het Barrett-slijmvlies aan wanneer neoplasie wordt gedetecteerd, vanwege het risico op synchrone of metachrone neoplasie in 20-47% van de gevallen [1, 2]. Voorgestelde behandeling vereist resectie van zichtbare laesies en ablatie van het resterende Barrett-slijmvlies. Deze strategie wordt belemmerd door een aantal factoren: 1) er zijn meerdere behandelingssessies voor nodig (1 voor resectie van laesies en 2 of meer voor ablatie); 2) gaat gepaard met complicaties bij 11% van de patiënten, zoals ernstige pijn, bloeding, vernauwing en perforatie in respectievelijk 1-2%, 1%, 7% en 0,6% van de gevallen [3-5]; 3) begraven klieren kunnen na behandeling onder het neosquameus epitheel groeien; 4) er is geen histologische beoordeling van wat is weggenomen; 5) er is behoefte aan continue opvolging; 6) er zijn hoge kosten verbonden aan deze strategie; 7) deze benadering kan fysieke en fysiologische belasting voor de patiënten veroorzaken als gevolg van voortdurende follow-up en het ontbreken van een volledige histologische beoordeling. Endoscopische submucosale dissectie (ESD) maakt en-bloc-resectie van neoplastische laesies mogelijk en wordt veel gebruikt langs het maagdarmkanaal. De eerste meldingen van ESD op BE waren ontmoedigend vanwege het hoge aantal positieve laterale marges en het aanzienlijke aantal complicaties. Het gebrek aan laterale vrije marges in die onderzoeken kan worden toegeschreven aan suboptimale diagnostische en endoscopische technieken. Meer recente studies hebben een goede werkzaamheid van ESD voor neoplastische BE aangetoond, met laterale R0-percentages van 75-90% [6]. In onze vroege serie, van neoplastische BE behandeld met ESD, waren de percentages van en bloc, R0 en curatieve resectie respectievelijk 99%, 86% en 72%. ESD van de slokdarm van Barrett kan in verband worden gebracht met complicaties zoals bloeding en perforatie bij 2-3% in de meeste gepubliceerde onderzoeken, en bij minder dan 1% elk in onze serie. Een andere complicatie die kan optreden is de vorming van vernauwingen in de slokdarm tijdens het genezingsproces na de ESD. Dat risico was historisch hoog en nam toe met de toename van de grootte van het gereseceerde specimen en met de toename van het percentage gereseceerde lumenomtrek. Historisch gezien was het percentage vernauwingen na slokdarm-ESD > 30% bij kleine resecties, > 50% wanneer meer dan 75% van de lumenomtrek was gereseceerd en vrijwel 100% bij circumferentiële resectie.

Dat hoge aantal vernauwingen was de belangrijkste factor die de ontwikkeling van ESD in de slokdarm belemmerde. Met de introductie van behandeling met corticosteroïden ter voorkoming van vernauwing, vond er een paradigmaverschuiving plaats en de overeenkomstige vernauwingspercentages worden 2-10% bij kleine resecties [6], 10-14% bij resecties zo groot als >75% van de lumenomtrek en 27-33% in het geval van circumferencial ESD. De meeste van deze studies evalueerden de rol van subepitheliale injectie van triamcinolon en het gebruik van orale steroïden [7-9]. In onze reeks van 132 ESD's op de slokdarm van Barrett kwamen 103 gevallen overeen met resecties tot 75% van de luminale omtrek, daarvan hadden slechts 4/103 (3,9%) vernauwingen en ze werden allemaal met succes behandeld met endoscopische ballondilatatie. Bij de resterende 29 ESD nam resectie meer dan 75% van de luminale omtrek in beslag. Hierbij was er in 10/29 gevallen sprake van vernauwing, alle patiënten werden met succes behandeld met ballondilatatie en één met een tijdelijke slokdarmstent. Gezien de 9 patiënten met Barrett-neoplasie die door ons team werden behandeld met omtrek-ESD, hadden 3/9 geen vernauwing en de overige 6/9 werden met succes behandeld met endoscopische behandeling (ballonverwijding of tijdelijke stent). Preventieve maatregelen en nauwgezette follow-up gaan dus gepaard met een goed resultaat en veiligheidsprofiel, zelfs bij grote ESD's op BE. Volledige resectie van BE-slijmvlies maakt volledige resectie mogelijk van alle mucosa die risico lopen, met volledige histologische beoordeling en vrijwel geen risico op aanwezigheid van laesie in de marges of ontwikkeling van begraven klieren. Doelstellingen Het evalueren van de rol van volledige resectie van neoplastische Barrett's slokdarm in één endoscopische sessie als alternatief voor conventionele behandeling met gedeeltelijke endoscopische resectie in één sessie, gevolgd door verschillende sessies van ablatie van Barrett's mucosa en verdere follow-up endoscopieën. We willen de werkzaamheid en veiligheid testen van deze benadering van volledige resectie van de Barrett-slokdarm bij patiënten met Barrett-neoplasie. We streven ernaar dit te doen door de evaluatie van gereseceerde specimens en het aantal complicaties zoals bloedingen, perforaties en vernauwingen. Verder willen we de histologische resultaten na volledige endoscopische resectie evalueren door deze te vergelijken met de eerdere histologische beoordeling met conventionele endoscopie en biopsieën (voorafgaand aan de behandeling). We willen deze strategie ook bestuderen in termen van vroege recidief van Barrett's metaplasie en dysplasie, patiënt kwaliteit van leven en kostenreductie. De belangrijkste eindpunten zijn de mate van complicaties zoals bloeding, perforatie en strictuur. Secundaire eindpunten zijn onder meer: ​​1) lengte van de procedures; 2) herhaling van intestinale metaplasie of en dysplasie; 3) HRQL-status; 4) kosten 5) tarieven van en bloc, R0 en curatieve resecties. Materiaal en methoden Studieopzet Dit is een pilotstudie die zal worden uitgevoerd door het Karolinska University Hospital. Studiepopulatie Patiënten met een neoplastische Barrett-slokdarm met lang segment zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan deze studie. De studie zal 40 patiënten omvatten (tussentijdse analyse zal worden uitgevoerd na opname van de eerste 10 en 20 patiënten). Inclusiecriteria

• Lange segment Barrett-slokdarm met cirkelvormige component >= 3 cm en maximale omvang van 9 cm.
• Aanwezigheid van neoplastische Barrett-slokdarm op eerdere biopsieën bevestigd door deskundige patholoog. Uitsluitingscriteria
• Refractaire oesofagitis
• Aanwezigheid van tekenen van diepe submucosale invasie (>sm1)
• Antistollingstherapie die niet kan worden stopgezet (ASA toegestaan)
• Barrett's slokdarm lengte > 9 cm (C en/of M)
• Immunosuppressie die het gebruik van steroïden zou contra-indiceren.
• Diabetes Mellitus Alle patiënten zullen een gedetailleerde uitleg krijgen over de procedure, de risico's, voordelen en alternatieven, en zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven voordat ze worden opgenomen (bijlage 1). Klinische, demografische en procedurele informatie over de deelnemers zal worden verkregen en geregistreerd bij inschrijving (bijlage 2). Patiënten onder bloedplaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia worden behandeld volgens gepubliceerde richtlijnen. UITKOMSTPARAMETERS PRIMAIRE UITKOMSTPARAMETERS Bijwerkingen worden gedefinieerd als elke complicatie waarbij ESD of ESD-gerelateerde procedures (zoals anesthesie) een bijdragende factor zijn en omvatten bloeding, perforatie, strictuur en aspiratiepneumonitis. Perforatie wordt gedefinieerd als een bres van volledige dikte in de GI-wand met of zonder symptomen.

Intraprocedurele bloedingen worden als significant en als een complicatie beschouwd wanneer:

• bloedtransfusie nodig is
• voortijdige beëindiging van endoscopische optreedt

• er is een daling van hemoglobine >= 2g/dL Vertraagde bloeding wordt gedefinieerd als klinisch bewijs van bloeding gemanifesteerd door melena of hematochezie tot 14 dagen na de procedure die presentatie op de afdeling spoedeisende hulp, ziekenhuisopname of medische interventie vereiste. Aspiratiepneumonitis wordt gedefinieerd als acuut longletsel na inademing van uitgebraakte maaginhoud, gediagnosticeerd door de ontwikkeling van nieuw radiografisch infiltraat en de aanwezigheid van symptomen of tekenen die wijzen op een infectie van de onderste luchtwegen. Strictuur: slokdarmstrictuur wordt gedefinieerd als

  • Onvermogen om vast voedsel door te slikken waardoor dilatatie nodig is, en/of
  • Onvermogen om een ​​standaard diagnostische endoscoop te passeren. ESD-gerelateerde mortaliteit wordt beschouwd als elk overlijden tijdens of na de procedure waarbij de ESD's en alle gerelateerde procedures (zoals anesthesie) een bijdragende factor waren.

Bijwerkingen worden geclassificeerd als:

• acuut (tijdens procedure)
• vroeg (<48 uur)
• laat (>48 uur).

In termen van ernst worden ze gekenmerkt als:

• licht (ongeplande medische hulp, ziekenhuisopname, ziekenhuisopname <3 dagen, hemoglobinedaling <3 g, geen transfusie)
• matig (4-10 dagen ziekenhuisopname, <4 eenheden bloedtransfusie, herhaalde endoscopische interventie, radiologische interventie)
• ernstig (hospitalisatie >10 dagen, opname op de intensive care (ICU), noodzaak van een operatie, >4 eenheden bloedtransfusie) of fataal (overlijden als gevolg van de procedure) [7, 8].

SECUNDAIRE UITKOMSTPARAMETERS En bloc-resectie wordt gedefinieerd als resectie van het beoogde gebied in één fragment. R0-resectie komt overeen met en bloc-resectie met histologisch vrije horizontale en verticale marges.

Curatieve resectie komt overeen met:

• intramucosaal en R0 of
• oppervlakkige submucosale invasie tot SM1 en lage histologische risicocriteria (sterk gedifferentieerd en geen lymfovasculaire invasie) en R0 Recidief werd gedefinieerd door de aanwezigheid van verdacht neoplastisch weefsel in het postESD-litteken onder high-definition endoscopie bevestigd door histologie.

STATISTISCHE ANALYSE Demografische en basiskenmerken worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken.

Gemiddelde (± SD) en t-test gebruikt in geval van normale verdeling, of gepresenteerd als mediaan (interkwartielafstand, IQR) en vergeleken met de Mann-Whitney-test voor scheve verdeling, in continue variabelen. Categorische gegevens worden gepresenteerd als percentages en werden vergeleken met de Chi-Square-test. De significantiedrempel is 0,05 voor alle analyses. Meervoudige logistische regressie met achterwaartse stapsgewijze selectie van variabelen wordt gebruikt om de onafhankelijke voorspellers van interessante uitkomsten te identificeren. Statistische analyses zijn uitgevoerd met behulp van een statistisch softwarepakket (Statistisch Pakket Sociale Wetenschappen).

Belang Met deze studie zal het mogelijk zijn om de strategie van volledige endoscopische resectie voor endoscopische behandeling van neoplastische Barrett-slokdarm te evalueren. In tegenstelling tot de huidige Barrett-slokdarmbehandeling (gedeeltelijke resectie gevolgd door ablatie), zal het de volledige histologische beoordeling van de Barrett-slokdarm mogelijk maken.

In het geval van positieve resultaten: goede curatieve resectiepercentages (> 90%), zeer lage recidiefpercentages (<10%) en behandelbare complicaties, kan deze strategie verder worden gevalideerd en het paradigma van Barrett's slokdarmbehandeling veranderen.