Résection complète de l'œsophage de Barrett hébergeant une néoplasie avec dissection endoscopique de la sous-muqueuse. (BESD)

Plan de recherche Titre Résection complète de l'œsophage de Barrett abritant une néoplasie avec dissection endoscopique de la sous-muqueuse. Contexte L'œsophage de Barrett (BE) est un facteur de risque établi pour le développement de l'adénocarcinome de l'œsophage. Les recommandations actuelles recommandent l'éradication complète de la muqueuse de Barrett lorsqu'une néoplasie est détectée, en raison du risque de néoplasie synchrone ou métachrone dans 20 à 47 % des cas [1, 2]. Le traitement préconisé exige la résection des lésions visibles et l'ablation de la muqueuse de Barrett restante. Cette stratégie est entravée par certains facteurs : 1) elle nécessite plusieurs séances de traitement (1 pour la résection des lésions et 2 ou plus pour l'ablation) ; 2) est associée à des complications chez 11 % des patients, telles que des douleurs intenses, des saignements, une sténose et une perforation dans jusqu'à 1-2 %, 1 %, 7 % et 0,6 % des cas, respectivement [3-5] ; 3) des glandes enfouies peuvent se développer sous l'épithélium néosquameux après le traitement ; 4) il n'y a pas d'évaluation histologique de ce qui est ablaté ; 5) un suivi continu est nécessaire ; 6) les coûts associés à cette stratégie sont élevés ; 7) cette approche peut entraîner une charge physique et physiologique pour les patients en raison du suivi continu et du manque d'évaluation histologique complète. La dissection endoscopique sous-muqueuse (ESD) permet la résection en bloc des lésions néoplasiques et a été largement utilisée le long du tractus gastro-intestinal. Les rapports initiaux d'ESD sur BE étaient décourageants en raison du taux élevé de marges latérales positives et du taux important de complications. Le manque de marges libres latérales dans ces études peut être attribué à des techniques diagnostiques et endoscopiques sous-optimales. Des études plus récentes ont montré une bonne efficacité de l'ESD pour l'EB néoplasique, avec des taux de R0 latéral de 75 à 90 % [6]. Dans notre première série d'EB néoplasiques traitées par ESD, les taux de résection en bloc, R0 et curative étaient respectivement de 99 %, 86 % et 72 %. L'ESD de l'œsophage de Barrett pourrait être associée à des complications telles que des saignements et des perforations chez 2 à 3 % dans la plupart des études publiées, et chez moins de 1 % chacune dans notre série. Une autre complication qui pourrait survenir est la formation de sténoses dans l'œsophage pendant le processus de guérison après l'ESD. Ce risque était historiquement élevé, augmentant avec l'augmentation de la taille de l'échantillon réséqué et avec l'augmentation du pourcentage de circonférence de la lumière réséquée. Historiquement, les taux de sténoses après ESD œsophagienne étaient > 30 % en cas de petites résections, > 50 % lorsque plus de 75 % de la circonférence de la lumière était réséquée et pratiquement 100 % en cas de résection circonférentielle.

Ce taux élevé de sténoses était le principal facteur entravant le développement de l'ESD dans l'œsophage. Avec l'introduction du traitement aux stéroïdes pour la prévention de la formation de sténoses, il y a eu un changement de paradigme et les taux de sténoses correspondants sont passés à 2-10 % dans les petites résections [6], 10-14 % dans les résections aussi importantes que > 75 % de la circonférence de la lumière et 27-33 % en cas d'ESD circonférentielle. La plupart de ces études ont évalué le rôle de l'injection sous-épithéliale de triamcinolone et l'utilisation de stéroïdes oraux [7-9]. Dans notre série de 132 ESD sur œsophage de Barrett, 103 cas correspondaient à des résections jusqu'à 75% de la circonférence luminale, chez ceux-ci, seuls 4/103 (3,9%) avaient des sténoses et tous ont été traités avec succès par dilatation endoscopique par ballonnet. Dans les 29 ESD restants, la résection a engagé plus de 75 % de la circonférence luminale. Dans ceux-ci, il y avait formation de sténose dans 10/29 cas, tous les patients ont été traités avec succès avec une dilatation par ballonnet et un avec un stent oesophagien temporaire. Sur les 9 patients atteints de néoplasie de Barrett traités par notre équipe par ESD circonférentielle, 3/9 n'avaient pas de sténose et les 6/9 restants ont été traités avec succès par un traitement endoscopique (dilatation par ballonnet ou stent temporaire). Ainsi, des mesures préventives et un suivi étroit sont associés à de bons résultats et à un bon profil de sécurité, même dans les grands ESD sur BE. La résection complète de la muqueuse BE permet une résection complète de toutes les muqueuses à risque, avec une évaluation histologique complète et pratiquement aucun risque de présence de lésion dans les marges ou de développement de glandes enfouies. Évaluer le rôle de la résection complète de l'œsophage néoplasique de Barrett en une séance endoscopique comme alternative au traitement conventionnel avec résection endoscopique partielle en une séance, suivie de plusieurs séances d'ablation de la muqueuse de Barrett et d'autres endoscopies de suivi. Nous voulons tester l'efficacité et l'innocuité de cette approche de résection complète de l'œsophage de Barrett chez des patients atteints de néoplasie de Barrett. Nous visons à le faire, à travers l'évaluation des spécimens réséqués et les taux de complications telles que les saignements, les perforations et les rétrécissements. De plus, nous visons à évaluer les résultats histologiques après résection endoscopique complète en les comparant à l'évaluation histologique précédente avec endoscopie conventionnelle et biopsies (avant traitement). Nous voulons également étudier cette stratégie en termes de récidive précoce de la métaplasie et de la dysplasie de Barrett, patient la qualité de vie et la réduction des coûts. Les principaux critères d'évaluation sont les taux de complications telles que les saignements, les perforations et les sténoses. Les paramètres secondaires comprennent : 1) la durée des procédures ; 2) récidive de métaplasie ou de dysplasie intestinale ; 3) statut HRQL ; 4) les coûts 5) les tarifs des résections en bloc, R0 et curatives. Matériel et méthodes Conception de l'étude Il s'agit d'une étude pilote qui sera menée par l'hôpital universitaire de Karolinska. Population d'étude Les patients atteints d'œsophage néoplasique à segment long de Barrett seront invités à participer à cette étude. L'étude inclura 40 patients (une analyse intermédiaire sera réalisée après l'inclusion des 10 et 20 premiers patients). Critère d'intégration

• Long segment de l'œsophage de Barrett avec une composante circulaire >= 3 cm et une étendue maximale de 9 cm.
• Présence d'œsophage néoplasique de Barrett sur les biopsies précédentes confirmée par un pathologiste expert. Critère d'exclusion
• Oesophagite réfractaire
• Présence de signes d'envahissement sous-muqueux profond (>sm1)
• Traitement anticoagulant qui ne peut pas être interrompu (AAS autorisé)
• Longueur de l'œsophage de Barrett > 9 cm (C et/ou M)
• Immunosuppression qui contre-indiquerait l'utilisation de stéroïdes.
• Diabète sucré Tous les patients recevront une explication détaillée concernant la procédure, ses risques, avantages et alternatives, et fourniront un consentement éclairé écrit avant l'inclusion (Annexe 1). Les informations cliniques, démographiques et procédurales des participants seront obtenues et enregistrées lors de l'inscription (annexe 2). Les patients sous médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants seront traités conformément aux directives publiées. PARAMÈTRES DE RÉSULTAT PARAMÈTRES DE RÉSULTAT PRIMAIRES Les événements indésirables sont définis comme toute complication dans laquelle l'ESD ou les procédures liées à l'ESD (telles que l'anesthésie) sont un facteur contributif et comprennent les saignements, les perforations, les rétrécissements et les pneumopathies d'aspiration. La perforation est définie comme une brèche de pleine épaisseur dans la paroi gastro-intestinale avec ou sans symptômes.

Le saignement intra-procédural est considéré comme important et comme une complication lorsque :

• une transfusion sanguine est nécessaire
• l'arrêt prématuré de l'endoscopie se produit

• il y a une baisse de l'hémoglobine >= 2 g/dL. Le saignement retardé est défini comme une preuve clinique de saignement se manifestant par un méléna ou une hématochézie jusqu'à 14 jours après l'intervention qui a nécessité une présentation au service des urgences, une hospitalisation ou une intervention médicale. La pneumopathie d'aspiration est définie comme une lésion pulmonaire aiguë après inhalation de contenu gastrique régurgité, diagnostiquée par le développement d'un nouvel infiltrat radiographique et la présence de symptômes ou de signes évocateurs d'une infection des voies respiratoires inférieures. Sténose : la sténose œsophagienne est définie comme

  • Incapacité à avaler des aliments solides qui entraîne le besoin de dilatation, et/ou
  • Incapacité à passer un endoscope de diagnostic standard. La mortalité liée aux ESD est considérée comme tout décès pendant ou après la procédure dans laquelle les ESD et toutes les procédures associées (telles que l'anesthésie) ont été un facteur contributif.

Les événements indésirables sont classés comme suit :

• aiguë (pendant la procédure)
• précoce (<48h)
• tard (>48h).

En termes de gravité, ils se caractérisent par :

• légère (assistance médicale non planifiée, hospitalisation, hospitalisation <3 jours, baisse d'hémoglobine <3 g, pas de transfusion)
• modérée (hospitalisation de 4 à 10 jours, transfusion sanguine < 4 unités, intervention endoscopique répétée, intervention radiologique)
• sévère (hospitalisation > 10 jours, admission en unité de soins intensifs (USI), nécessité d'une intervention chirurgicale, > 4 unités de transfusion sanguine) ou mortelle (décès attribuable à la procédure) [7, 8].

PARAMÈTRES DE RÉSULTAT SECONDAIRES La résection en bloc est définie comme la résection de la zone visée dans un fragment. La résection R0 correspond à une résection en bloc avec des marges horizontales et verticales histologiquement libres.

La résection curative correspond à :

• intramuqueux et R0 ou
• envahissement sous-muqueux superficiel jusqu'à SM1 et critères de risque histologique bas (hautement différencié et pas d'envahissement lymphovasculaire) et R0 La récidive était définie par la présence de tissu néoplasique suspect dans la cicatrice postESD sous endoscopie haute définition confirmée par histologie.

ANALYSE STATISTIQUE Les caractéristiques démographiques et de base sont résumées à l'aide de statistiques descriptives.

Moyenne (± SD) et test t utilisés en cas de distribution normale, ou présentés sous forme de médiane (intervalle interquartile, IQR) et comparés au test de Mann-Whitney pour la distribution asymétrique, en variables continues. Les données catégorielles sont présentées sous forme de pourcentages et ont été comparées avec le test Chi-Square. Le seuil de signification est de 0,05 pour toutes les analyses. La régression logistique multiple avec sélection de variables pas à pas en arrière est utilisée pour identifier les prédicteurs indépendants des résultats d'intérêt. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide d'un progiciel statistique (Statistical Package for the Social Sciences).

Signification Avec cette étude, il sera possible d'évaluer la stratégie de résection endoscopique complète pour le traitement endoscopique de l'œsophage néoplasique de Barrett. Contrairement à la prise en charge actuelle de l'œsophage de Barrett (résection partielle suivie d'ablation), elle permettra l'évaluation histologique complète de l'œsophage de Barrett.

En cas de résultats positifs : bons taux de résection curative (> 90 %), taux de récidive très faibles (< 10 %) et complications traitables, cette stratégie pourra être davantage validée et pourrait changer le paradigme du traitement de l'œsophage de Barrett.