내시경 점막하 절제술을 이용한 신생물을 동반한 바렛 식도의 완전 절제. (BESD)

연구 계획 제목 내시경 점막하 절제술을 통한 신생물을 동반한 바렛 식도의 완전 절제. 배경 Barrett esophagus (BE)는 식도 선암종의 발생에 대한 확정된 위험 인자입니다. 현재 가이드라인에서는 20~47%의 경우에서 동시성 또는 이시성 종양의 위험이 있으므로 종양이 발견되면 Barrett 점막을 완전히 박멸할 것을 권장합니다[1, 2]. 옹호 치료는 눈에 보이는 병변의 절제와 남아있는 바렛 점막의 절제를 요구합니다. 이 전략은 다음과 같은 몇 가지 요인에 의해 방해를 받습니다. 1) 여러 치료 세션이 필요합니다(병변 절제를 위해 1회, 절제를 위해 2회 이상). 2) 환자의 11%에서 심한 통증, 출혈, 협착 및 천공과 같은 합병증이 각각 최대 1-2%, 1%, 7% 및 0.6%와 관련됩니다[3-5]. 3) 매몰된 땀샘은 치료 후 신편평 상피 아래에서 자랄 수 있습니다. 4) 무엇이 절제되었는지에 대한 조직학적 평가가 없습니다. 5) 지속적인 후속 조치가 필요합니다. 6) 이 전략과 관련된 높은 비용이 있습니다. 7) 이 접근법은 지속적인 추적 관찰과 완전한 조직학적 평가의 부족으로 인해 환자에게 신체적, 생리학적 부담을 줄 수 있습니다. 내시경적 점막하 절제술(ESD)은 종양 병변의 일괄 절제를 가능하게 하며 위장관을 따라 널리 사용되었습니다. BE에 대한 ESD의 초기 보고는 양 측면 가장자리의 높은 비율과 상당한 합병증 비율로 인해 낙담했습니다. 이러한 연구에서 측면 자유 절제연의 부족은 최적이 아닌 진단 및 내시경 기술에 기인할 수 있습니다.. 보다 최근의 연구에서는 측면 R0 비율이 75-90%인 종양성 BE에 대한 ESD의 우수한 효능을 보여주었습니다[6]. 우리의 초기 시리즈에서 ESD로 치료된 신생물 BE의 일괄, R0 및 완치 절제율은 각각 99%, 86% 및 72%였습니다. Barrett 식도의 ESD는 대부분의 발표된 연구에서 2-3%, 그리고 시리즈에서 각각 1% 미만에서 출혈 및 천공과 같은 합병증과 관련될 수 있습니다. 발생할 수 있는 또 다른 합병증은 ESD 후 치유 과정에서 식도 협착 형성입니다. 그 위험은 역사적으로 높았으며 절제된 표본의 크기가 증가하고 절제된 내강 둘레의 비율이 증가함에 따라 증가했습니다. 역사적으로 식도 ESD 후 협착률은 작은 절제의 경우 > 30%, 내강 둘레의 75% 이상을 절제한 경우 > 50%, 주변 절제의 경우 사실상 100%였습니다.

높은 협착률은 식도에서 ESD 발생을 방해하는 주요 요인이었습니다. 협착 형성을 예방하기 위한 스테로이드 치료의 도입으로 패러다임의 변화가 있었고 이에 상응하는 협착률은 작은 절제술에서는 2-10%[6], 75% 이상의 큰 절제술에서는 10-14%에 이른다. 주변 내강 ESD의 경우 27-33%. 이들 연구의 대부분은 triamcinolone의 상피하 주사의 역할과 경구 스테로이드의 사용을 평가하였다[7-9]. Barrett 식도에 대한 132건의 ESD 시리즈에서 103건은 내강 둘레의 최대 75%까지 절제되었으며, 그 중 4/103(3.9%)만이 협착이 있었고 모두 내시경 풍선 확장으로 성공적으로 치료되었습니다. 나머지 29건의 ESD에서 절제술은 내강 둘레의 75% 이상을 차지했습니다. 이들 중 10/29건에서 협착 형성이 있었고, 모든 환자는 풍선 확장으로 성공적으로 치료되었고 1명은 임시 식도 스텐트로 치료되었습니다. 우리 팀에서 주변 ESD로 치료한 Barrett 종양 환자 9명을 고려할 때 3/9는 협착이 없었고 나머지 6/9는 내시경 치료(풍선 확장 또는 임시 스텐트)로 성공적으로 치료되었습니다. 따라서 예방 조치와 면밀한 후속 조치는 BE의 대규모 ESD에서도 좋은 결과 및 안전성 프로필과 관련이 있습니다. BE 점막의 전체 절제는 완전한 조직학적 평가와 함께 위험에 처한 모든 점막의 완전한 절제를 가능하게 하며 가장자리에 병변의 존재 또는 묻힌 샘의 발달에 대한 위험이 거의 없습니다. 목표 한 번의 세션에서 부분 내시경 절제술을 사용한 기존 치료에 대한 대안으로 한 번의 내시경 세션에서 종양성 Barrett 식도의 전체 절제의 역할을 평가하고 Barrett's 점막의 절제 및 후속 내시경 검사의 여러 세션을 수행합니다. 우리는 Barrett's neoplasia 환자를 대상으로 Barrett 식도를 완전히 절제하는 이 접근 방식의 효능과 안전성을 테스트하고자 합니다. 우리는 절제된 표본의 평가와 출혈, 천공 및 협착과 같은 합병증의 비율을 통해 그렇게 하는 것을 목표로 합니다. 또한, 우리는 기존의 내시경 및 생검(치료 전)을 사용한 이전 조직학적 평가와 비교하여 전체 내시경적 절제 후 조직학적 결과를 평가하는 것을 목표로 합니다. 우리는 또한 Barrett's metaplasia 및 dysplasia, 삶의 질과 비용 절감. 주요 종점은 출혈, 천공 및 협착과 같은 합병증의 비율입니다. 이차 종료점에는 다음이 포함됩니다. 1) 절차의 길이; 2) 장상피화생 또는 이형성증의 재발; 3) HRQL 상태 4) 비용 5) 일괄, R0 및 근치적 절제의 비율. 재료 및 방법 연구 설계 이것은 Karolinska 대학 병원에서 실행할 파일럿 연구입니다. 연구 모집단 신생물성 장분절 바렛 식도 환자를 이 연구에 참여하도록 초대할 것입니다. 이 연구에는 40명의 환자가 포함될 것입니다(처음 10명과 20명의 환자를 포함시킨 후 중간 분석이 수행될 것입니다). 포함 기준

• 원형 구성 요소가 >= 3cm이고 최대 범위가 9cm인 장분절 바렛 식도.
• 전문 병리학자에 의해 확인된 이전 생검에서 종양성 바렛 식도의 존재. 제외 기준
• 난치성 식도염
• 깊은 점막하 침윤 징후의 존재(>sm1)
• 중단할 수 없는 항응고 요법(ASA 허용)
• Barrett 식도 길이 > 9cm(C 및/또는 M)
• 스테로이드 사용을 금하는 면역 억제.
• 진성 당뇨병 모든 환자는 절차, 위험, 이점 및 대안에 대한 자세한 설명을 받고 포함하기 전에 사전 서면 동의를 제공합니다(부록 1). 참가자의 임상, 인구 통계 및 절차 정보는 등록 시 획득 및 기록됩니다(부록 2). 항혈소판제 또는 항응고제를 복용 중인 환자는 게시된 지침에 따라 처리됩니다. 결과 매개변수 주요 결과 매개변수 부작용은 ESD 또는 ESD 관련 절차(예: 마취)가 원인이 되는 모든 합병증으로 정의되며 출혈, 천공, 협착 및 흡인성 폐렴을 포함합니다. 천공은 증상이 있거나 없는 GI 벽의 전체 두께 위반으로 정의됩니다.

시술 중 출혈은 다음과 같은 경우 중요하고 합병증으로 간주됩니다.

• 수혈이 필요하다
• 내시경 조기 종료 발생

• 헤모글로빈 감소 >= 2g/dL 지연 출혈은 응급실, 병원 입원 또는 의료 개입을 요구한 시술 후 최대 14일까지 흑색변 또는 혈변으로 나타나는 출혈의 임상적 증거로 정의됩니다. 흡인성 폐렴은 역류된 위 내용물의 흡입 후 급성 폐 손상으로 정의되며, 새로운 방사선 침윤물의 발생 및 하기도 감염을 암시하는 증상 또는 징후의 존재로 진단됩니다. 협착: 식도 협착은 다음과 같이 정의됩니다.

  • 팽창이 필요한 단단한 음식을 삼킬 수 없음 및/또는
  • 표준 진단 내시경 통과 불능. ESD 관련 사망률은 ESD 및 모든 관련 절차(예: 마취)가 기여 요인이었던 절차 중 또는 이후의 모든 사망으로 간주됩니다.

부작용은 다음과 같이 분류됩니다.

• 급성 (시술 중)
• 초기(<48시간)
• 늦게(>48시간).

심각도 측면에서 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 경증(계획되지 않은 의료 지원, 병원 입원, 입원 <3일, 헤모글로빈 감소 <3g, 수혈 없음)
• 중등도(4-10일 입원, <4 단위 수혈, 반복 내시경 중재, 방사선 중재)
• 중증(입원 >10일, 중환자실(ICU) 입원, 수술 필요, >4단위 수혈) 또는 치명적(시술로 인한 사망) [7, 8].

SECONDARY OUTCOME PARAMETERS En bloc resection은 목표 영역을 하나의 조각으로 절제하는 것으로 정의됩니다. R0 절제술은 조직학적으로 자유로운 수평 및 수직 여백이 있는 일괄 절제에 해당합니다.

근치 절제술은 다음에 해당합니다.

• 점막내 및 R0 또는
• SM1까지의 표재성 점막하 침윤 및 낮은 조직학적 위험 기준(매우 분화되고 림프혈관 침범 없음) 및 R0 재발은 조직학적으로 확인된 고화질 내시경 하에서 ESD 후 흉터에 의심스러운 종양 조직의 존재로 정의되었습니다.

통계 분석 인구 통계 및 기본 특성은 기술 통계를 사용하여 요약됩니다.

평균(± SD) 및 t 검정은 정규 분포의 경우에 사용되거나 중앙값(사분위수 범위, IQR)으로 표시되고 치우친 분포에 대한 Mann-Whitney 검정과 비교하여 연속 변수로 사용됩니다. 범주형 데이터는 백분율로 표시되며 카이-제곱 테스트와 비교되었습니다. 모든 분석에서 유의 임계값은 0.05입니다. 역방향 단계적 변수 선택이 포함된 다중 로지스틱 회귀는 관심 결과의 독립적인 예측 변수를 식별하는 데 사용됩니다. 통계 분석은 통계 소프트웨어 패키지(Statistical Package for the Social Sciences)를 사용하여 수행하였다.

의의 이 연구를 통해 종양 바렛 식도의 내시경 치료를 위한 전체 내시경 절제 전략을 평가하는 것이 가능할 것입니다. 현재의 Barrett 식도 관리(절제 후 부분 절제)와 달리 Barrett 식도의 완전한 조직학적 평가가 가능합니다.

긍정적인 결과의 경우: 양호한 근치적 절제율(> 90%), 매우 낮은 재발률(<10%) 및 치료 가능한 합병증, 이 전략은 추가로 검증될 수 있으며 Barrett 식도 치료의 패러다임을 바꿀 수 있습니다.