Komplett resektion av Barretts matstrupe med neoplasi med endoskopisk submukosal dissektion. (BESD)

Forskningsplan Titel Komplett resektion av Barretts matstrupe med neoplasi med endoskopisk submukosal dissektion. Bakgrund Barrett esophagus (BE) är en etablerad riskfaktor för utveckling av esofagusadenokarcinom. Nuvarande riktlinjer rekommenderar fullständig utrotning av Barretts slemhinna när neoplasi upptäcks, på grund av risken för synkron eller metakron neoplasi i 20-47 % av fallen [1, 2]. Förordad behandling kräver resektion av synliga lesioner och ablation av kvarvarande Barretts slemhinna. Denna strategi hämmas av vissa faktorer: 1) den kräver flera behandlingstillfällen (1 för resektion av lesioner och 2 eller fler för ablation); 2) är associerat med komplikationer hos 11 % av patienterna, såsom svår smärta, blödning, striktur och perforation i upp till 1-2 %, 1 %, 7 % respektive 0,6 % av fallen [3-5]; 3) begravda körtlar kan växa under neosquamous epitel efter behandling; 4) det finns ingen histologisk bedömning av vad som ableras; 5) det finns behov av kontinuerlig uppföljning; 6) det finns höga kostnader förknippade med denna strategi; 7) detta tillvägagångssätt kan orsaka fysisk och fysiologisk belastning för patienterna på grund av kontinuerlig uppföljning och avsaknad av fullständig histologisk bedömning. Endoskopisk submukosal dissektion (ESD) möjliggör en bloc resektion av neoplastiska lesioner och har använts i stor utsträckning längs mag-tarmkanalen. De första rapporterna om ESD om BE var nedslående på grund av hög andel positiva laterala marginaler och betydande komplikationer. Avsaknaden av laterala fria marginaler i dessa studier kan tillskrivas suboptimala diagnostiska och endoskopiska tekniker. Nyare studier har visat god effekt av ESD för neoplastisk BE, med laterala R0-frekvenser på 75-90% [6]. I vår tidiga serie, av neoplastisk BE behandlad med ESD, var andelen en bloc, R0 och kurativ resektion 99%, 86% respektive 72%. ESD av Barretts matstrupe kan vara associerad med komplikationer som blödning och perforering hos 2-3 % i de flesta publicerade studier, och hos mindre än 1 % vardera i vår serie. En annan komplikation som kan uppstå är strikturbildning i matstrupen under läkningsprocessen efter ESD. Den risken var historiskt hög och ökade med ökningen av storleken på det resekerade provet och med ökningen av den procentuella lumenomkretsen som resekerades. Historiskt sett var frekvensen av förträngningar efter esofagus-ESD > 30 % i små resektioner, > 50 % när mer än 75 % av lumenomkretsen resekerades och praktiskt taget 100 % i fall av periferiell resektion.

Den höga frekvensen av förträngningar var den viktigaste faktorn som hämmade utvecklingen av ESD i matstrupen. Med introduktionen av steroidbehandling för att förhindra strikturbildning skedde ett paradigmskifte, och motsvarande strikturfrekvenser blir 2-10 % vid små resektioner [6], 10-14 % vid resektioner så stora som > 75 % av lumenomkrets och 27-33 % i fall av periferisk ESD. De flesta av dessa studier utvärderade rollen av subepitelial injektion av triamcinolon och användningen av orala steroider [7-9]. I vår serie med 132 ESDs på Barretts matstrupe motsvarade 103 fall resektioner upp till 75 % av luminal omkrets, i dessa hade endast 4/103 (3,9 %) strikturer och alla behandlades framgångsrikt med endoskopisk ballongvidgning. I de återstående 29 ESD engagerade resektionen mer än 75 % av luminal omkrets. I dessa förekom bildning av striktur i 10/29 fall, alla patienter behandlades framgångsrikt med ballongvidgning och en med en tillfällig esofagusstent. Med tanke på de 9 patienterna med Barretts neoplasi som behandlades av vårt team med periferiell ESD, hade 3/9 ingen striktur och de återstående 6/9 behandlades framgångsrikt med endoskopisk behandling (ballongvidgning eller tillfällig stent). Så förebyggande åtgärder och noggrann uppföljning är förknippade med bra resultat och säkerhetsprofil, även i stora ESDs på BE. Full resektion av BE slemhinna möjliggör fullständig resektion av alla slemhinnor i riskzonen, med fullständig histologisk bedömning och praktiskt taget ingen risk för förekomst av lesion i kanterna eller utveckling av begravda körtlar. Syfte Att utvärdera rollen av full resektion av neoplastisk Barretts esofagus i en endoskopisk session som ett alternativ till konventionell behandling med partiell endoskopisk resektion i en session, följt av flera sessioner med ablation av Barretts slemhinna och ytterligare uppföljande endoskopier. Vi vill testa effektiviteten och säkerheten hos denna metod för fullständig resektion av Barretts matstrupe hos patienter med Barretts neoplasi. Vi strävar efter att göra det genom utvärdering av resekerade prover och frekvensen av komplikationer som blödning, perforation och striktur. Vidare strävar vi efter att utvärdera de histologiska resultaten efter fullständig endoskopisk resektion genom att jämföra det med den tidigare histologiska bedömningen med konventionell endoskopi och biopsier (före behandling). Vi vill också studera denna strategi i termer av tidigt återfall av Barretts metaplasi och dysplasi, patient livskvalitet och kostnadsminskning. De huvudsakliga effektmåtten är frekvensen av komplikationer såsom blödning, perforation och striktur. Sekundära effektmått inkluderar: 1) längden på procedurerna; 2) återfall av intestinal metaplasi eller dysplasi; 3) HRQL-status; 4) kostnader 5) priser för en bloc, R0 och kurativa resektioner. Material och metoder Studiedesign Detta är en pilotstudie som kommer att drivas av Karolinska Universitetssjukhuset. Studiepopulation Patienter med neoplastisk långsegmenterad Barretts esofagus kommer att bjudas in att delta i denna studie. Studien kommer att omfatta 40 patienter (interimsanalys kommer att utföras efter inkludering av de första 10 och 20 patienterna). Inklusionskriterier

• Långt segment av Barretts matstrupe med cirkulär komponent >= 3 cm och maximal utsträckning på 9 cm.
• Förekomst av neoplastisk Barretts matstrupe på tidigare biopsier bekräftad av expertpatolog. Exklusions kriterier
• Refraktär esofagit
• Förekomst av tecken på djup submukosal invasion (>sm1)
• Antikoagulationsbehandling som inte kan avbrytas (ASA tillåtet)
• Barretts esofagus längd > 9 cm (C och/eller M)
• Immunsuppression som skulle kontraindicera användning av steroider.
• Diabetes Mellitus Alla patienter kommer att få en detaljerad förklaring angående proceduren, dess risker, fördelar och alternativ, och kommer att ge skriftligt informerat samtycke före inkludering (bilaga 1). Deltagarnas kliniska, demografiska och procedurinformation kommer att erhållas och registreras vid inskrivningen (bilaga 2). Patienter som får trombocythämmande läkemedel eller antikoagulantia kommer att hanteras enligt publicerade riktlinjer. RESULTATPARAMETRAR PRIMÄRA RESULTATPARAMETRAR Biverkningar definieras som alla komplikationer där ESD eller ESD-relaterade procedurer (såsom anestesi) är en bidragande faktor och inkluderar blödning, perforation, striktur och aspirationspneumonit. Perforering definieras som ett fulltjockt brott i GI-väggen med eller utan symtom.

Intraprocedurell blödning anses vara betydande och en komplikation när:

• blodtransfusion behövs
• för tidig avslutning av endoskopisk inträffar

• det finns en minskning av hemoglobin >= 2g/dL Fördröjd blödning definieras som kliniska tecken på blödning som manifesteras av melena eller hematochezi från upp till 14 dagar efter ingreppet som krävde presentation till akutmottagning, sjukhusinläggning eller medicinsk intervention. Aspirationspneumonit definieras som akut lungskada efter inandning av uppstötat maginnehåll, diagnostiserad genom utvecklingen av nytt röntgeninfiltrat och närvaron av symtom eller tecken som tyder på nedre luftvägsinfektion. Förträngning: esofagusförträngning definieras som

  • Oförmåga att svälja fast föda vilket resulterar i behov av utvidgning och/eller
  • Oförmåga att klara ett standard diagnostiskt endoskop. ESD-relaterad dödlighet betraktas som varje dödsfall under eller efter proceduren där ESD och alla relaterade ingrepp (som anestesi) var en bidragande faktor.

Biverkningar klassificeras som:

• akut (under proceduren)
• tidigt (<48 timmar)
• sent (>48 timmar).

När det gäller svårighetsgrad kännetecknas de som:

• mild (oplanerad medicinsk hjälp, sjukhusinläggning, sjukhusvistelse <3 dagar, hemoglobinfall <3 g, ingen transfusion)
• måttlig (4-10 dagars sjukhusvistelse, <4 enheter blodtransfusion, upprepad endoskopisk intervention, radiologisk intervention)
• allvarlig (sjukhusvård >10 dagar, intensivvårdsavdelning (ICU) inläggning, behov av operation, >4 enheter blodtransfusion) eller dödlig (död hänförlig till ingrepp) [7, 8].

SEKUNDÄRA RESULTATPARAMETRAR En bloc-resektion definieras som resektion av det riktade området i ett fragment. R0 resektion motsvarar en bloc resektion med histologiskt fria horisontella och vertikala marginaler.

Kurativ resektion motsvarar:

• intramukosal och R0 eller
• ytlig submukosal invasion upp till SM1 och låga histologiska riskkriterier (mycket differentierade och ingen lymfvaskulär invasion) och R0 Återfall definierades av närvaron av misstänkt neoplastisk vävnad i postESD-ärret under högupplöst endoskopi bekräftad av histologi.

STATISTISK ANALYS Demografiska egenskaper och baslinjeegenskaper sammanfattas med hjälp av beskrivande statistik.

Medelvärde (± SD) och t-test används vid normalfördelning, eller presenteras som median (interkvartilintervall, IQR) och jämförs med Mann-Whitney-testet för snedfördelning, i kontinuerliga variabler. Kategoriska data presenteras i procent och jämfördes med Chi-Square-testet. Signifikanströskeln är 0,05 för alla analyser. Multipel logistisk regression med bakåt stegvis variabelval används för att identifiera de oberoende prediktorerna för resultat av intresse. Statistiska analyser utfördes med hjälp av ett statistiskt programpaket (Statistical Package for the Social Sciences).

Betydelse Med denna studie kommer det att vara möjligt att utvärdera strategin för full endoskopisk resektion för endoskopisk behandling av neoplastisk Barretts esofagus. I motsats till nuvarande Barretts esofagushantering (partiell resektion följt av ablation), kommer det att möjliggöra en fullständig histologisk bedömning av Barretts esofagus.

Vid positiva resultat: goda kurativa resektionsfrekvenser (> 90 %), mycket låga återfallsfrekvenser (<10 %) och behandlingsbara komplikationer, kan denna strategi valideras ytterligare och kan förändra paradigmet för behandling av Barretts matstrupe.