Całkowita resekcja przełyku Barretta z neoplazją z endoskopową dysekcją podśluzówkową. (BESD)

Plan badań Tytuł Całkowita resekcja przełyku Barretta z nowotworem z endoskopową dysekcją podśluzówkową. Wstęp Przełyk Barretta (BE) jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku. Aktualne wytyczne zalecają całkowitą eradykację błony śluzowej Barretta w przypadku wykrycia nowotworu, ze względu na ryzyko wystąpienia nowotworu synchronicznego lub metachronicznego w 20–47% przypadków [1, 2]. Zalecane leczenie polega na resekcji widocznych zmian i ablacji pozostałej błony śluzowej Barretta. Ta strategia jest utrudniona przez kilka czynników: 1) wymaga kilku sesji leczenia (1 dla resekcji zmian i 2 lub więcej dla ablacji); 2) wiąże się z powikłaniami u 11% chorych, takimi jak silny ból, krwawienie, zwężenie i perforacja odpowiednio u 1-2%, 1%, 7% i 0,6% [3-5]; 3) po leczeniu gruczoły zakopane mogą rosnąć pod nabłonkiem płaskonabłonkowym; 4) brak histologicznej oceny tego, co uległo ablacji; 5) istnieje potrzeba ciągłego monitorowania; 6) z tą strategią wiążą się wysokie koszty; 7) takie podejście może powodować fizyczne i fizjologiczne obciążenie pacjentów ze względu na ciągłą obserwację i brak pełnej oceny histologicznej. Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) umożliwia resekcję en bloc zmian nowotworowych i jest szeroko stosowana wzdłuż przewodu pokarmowego. Wstępne doniesienia o ESD w BE były zniechęcające ze względu na wysoki odsetek dodatnich marginesów bocznych i znaczny odsetek powikłań. Brak wolnych marginesów bocznych w tych badaniach można przypisać nieoptymalnej diagnostyce i technikom endoskopowym. Nowsze badania wykazały dobrą skuteczność ESD w przypadku nowotworowego BE, z bocznymi wskaźnikami R0 na poziomie 75-90% [6]. W naszej wczesnej serii, dotyczącej nowotworowego BE leczonego ESD, częstość resekcji en bloc, R0 i resekcji leczniczej wynosiła odpowiednio 99%, 86% i 72%. ESD przełyku Barretta może wiązać się z powikłaniami, takimi jak krwawienie i perforacja, u 2-3% większości opublikowanych badań i u mniej niż 1% w każdym z naszych badań. Innym powikłaniem, które może wystąpić, jest tworzenie się zwężeń w przełyku podczas procesu gojenia po ESD. Ryzyko to było historycznie wysokie i wzrastało wraz ze wzrostem rozmiaru wyciętego preparatu oraz ze wzrostem procentowego obwodu usuniętego światła. W przeszłości odsetek zwężeń po ESD przełyku wynosił > 30% w przypadku małych resekcji, > 50% w przypadku resekcji ponad 75% obwodu światła i praktycznie 100% w przypadkach resekcji obwodowej.

Tak wysoki odsetek zwężeń był głównym czynnikiem hamującym rozwój ESD w przełyku. Wraz z wprowadzeniem leczenia sterydami w celu zapobiegania powstawaniu zwężeń nastąpiła zmiana paradygmatu, a odpowiadające im wskaźniki zwężeń wynoszą 2-10% w małych resekcjach [6], 10-14% w resekcjach o wielkości > 75% obwodu światła i 27-33% w przypadkach obwodowego wyładowania elektrostatycznego. Większość z tych badań oceniała rolę podnabłonkowej iniekcji triamcynolonu oraz stosowania doustnych steroidów [7-9]. W naszej serii 132 ESD przełyku Barretta, 103 przypadki odpowiadały resekcji do 75% obwodu światła, w tym tylko 4/103 (3,9%) miało zwężenia i wszystkie były pomyślnie leczone endoskopowym rozszerzeniem balonowym. W pozostałych 29 ESD resekcja obejmowała ponad 75% obwodu światła. U nich zwężenie wystąpiło w 10/29 przypadków, u wszystkich pacjentów pomyślnie zastosowano dylatację balonową, a u jednego tymczasowe stentowanie przełyku. Biorąc pod uwagę 9 pacjentów z nowotworem Barretta, którzy byli leczeni przez nasz zespół obwodowym ESD, 3/9 nie miało zwężenia, a pozostałych 6/9 było skutecznie leczonych endoskopowo (dylatacja balonowa lub stent tymczasowy). Tak więc środki zapobiegawcze i ścisła obserwacja są związane z dobrymi wynikami i profilem bezpieczeństwa, nawet w przypadku dużych wyładowań elektrostatycznych na BE. Pełna resekcja błony śluzowej BE umożliwia całkowitą resekcję całej zagrożonej błony śluzowej, z pełną oceną histologiczną i praktycznie bez ryzyka obecności zmian na brzegach lub rozwoju zakopanych gruczołów. Cel pracy Ocena roli pełnej resekcji nowotworowego przełyku Barretta podczas jednej sesji endoskopowej jako alternatywy dla leczenia konwencjonalnego polegającej na częściowej resekcji endoskopowej podczas jednej sesji, po której następuje kilka sesji ablacji błony śluzowej Barretta i dalsze kontrolne badania endoskopowe. Chcemy przetestować skuteczność i bezpieczeństwo tej metody całkowitej resekcji przełyku Barretta u pacjentów z nowotworem Barretta. Naszym celem jest dokonanie tego poprzez ocenę wyciętych próbek i częstości powikłań, takich jak krwawienie, perforacja i zwężenie. Ponadto naszym celem jest ocena wyników histologicznych po pełnej resekcji endoskopowej w porównaniu z wcześniejszą oceną histologiczną z konwencjonalną endoskopią i biopsjami (przed leczeniem). Chcemy również zbadać tę strategię pod kątem wczesnego nawrotu metaplazji i dysplazji Barretta, pacjent jakości życia i redukcji kosztów. Głównymi punktami końcowymi są wskaźniki powikłań, takich jak krwawienie, perforacja i zwężenie. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują: 1) długość procedur; 2) nawrót metaplazji lub dysplazji jelitowej; 3) status HRQL; 4) koszty 5) stawki resekcji en bloc, R0 i leczniczej. Materiał i metody Projekt badania Jest to badanie pilotażowe, które zostanie przeprowadzone przez Szpital Uniwersytecki Karolinska. Populacja badana Pacjenci z nowotworowym długoodcinkowym przełykiem Barretta zostaną zaproszeni do udziału w tym badaniu. Badanie obejmie 40 pacjentów (wstępna analiza zostanie przeprowadzona po włączeniu pierwszych 10 i 20 pacjentów). Kryteria przyjęcia

• Długi odcinek przełyku Barretta ze składową kołową >= 3cm i maksymalnym rozciągnięciem 9cm.
• Obecność nowotworowego przełyku Barretta w poprzednich biopsjach potwierdzona przez biegłego patologa. Kryteria wyłączenia
• Oporne zapalenie przełyku
• Obecność objawów głębokiej inwazji podśluzówkowej (>sm1)
• Terapia przeciwzakrzepowa, której nie można przerwać (dozwolone ASA)
• Długość przełyku Barretta > 9 cm (C i/lub M)
• Immunosupresja, która byłaby przeciwwskazaniem do stosowania sterydów.
• Cukrzyca Wszyscy pacjenci otrzymają szczegółowe wyjaśnienie dotyczące procedury, jej ryzyka, korzyści i alternatyw, a przed włączeniem wyrażą pisemną świadomą zgodę (Załącznik 1). Informacje kliniczne, demograficzne i proceduralne uczestników zostaną uzyskane i zapisane podczas rejestracji (Załącznik 2). Pacjenci przyjmujący leki przeciwpłytkowe lub przeciwzakrzepowe będą traktowani zgodnie z opublikowanymi wytycznymi. PARAMETRY WYNIKÓW GŁÓWNE PARAMETRY WYNIKÓW Zdarzenia niepożądane definiuje się jako wszelkie powikłania, w których czynnikiem przyczyniającym się do ESD lub procedur związanych z ESD (takich jak znieczulenie) są krwawienie, perforacja, zwężenie i zachłystowe zapalenie płuc. Perforację definiuje się jako pęknięcie ściany przewodu pokarmowego na całej grubości, z objawami lub bez.

Krwawienie śródzabiegowe uważa się za istotne i za powikłanie, gdy:

• potrzebna jest transfuzja krwi
• występuje przedwczesne zakończenie endoskopii

• następuje spadek stężenia hemoglobiny >= 2g/dL Opóźnione krwawienie definiuje się jako kliniczny dowód krwawienia objawiający się melenem lub hematochezją do 14 dni po zabiegu, który wymagał zgłoszenia się na SOR, przyjęcia do szpitala lub interwencji medycznej. Zachłystowe zapalenie płuc definiuje się jako ostre uszkodzenie płuc po inhalacji zwracanej treści żołądkowej, rozpoznane na podstawie rozwoju nowego nacieku radiologicznego oraz obecności objawów podmiotowych lub podmiotowych sugerujących zakażenie dolnych dróg oddechowych. Zwężenie: zwężenie przełyku definiuje się jako

  • Niezdolność do połykania pokarmów stałych, co skutkuje koniecznością rozszerzenia i/lub
  • Niemożność przejścia standardowego endoskopu diagnostycznego. Za śmiertelność związaną z wyładowaniami elektrostatycznymi uważa się każdy zgon w trakcie lub po zabiegu, w którym wyładowania elektrostatyczne i wszystkie powiązane procedury (takie jak znieczulenie) były czynnikiem przyczyniającym się.

Zdarzenia niepożądane są klasyfikowane jako:

• ostry (podczas zabiegu)
• wcześnie (<48 godz.)
• późno (>48 godz.).

Pod względem nasilenia charakteryzują się one:

• łagodna (nieplanowana pomoc medyczna, przyjęcie do szpitala, hospitalizacja <3 dni, spadek hemoglobiny <3 g, brak transfuzji)
• umiarkowane (4-10 dni hospitalizacji, <4 jednostki transfuzji krwi, powtórna interwencja endoskopowa, interwencja radiologiczna)
• ciężki (pobyt w szpitalu >10 dni, przyjęcie na oddział intensywnej terapii (OIOM), konieczność operacji, przetoczenie >4 jednostek krwi) lub śmiertelny (zgon związany z zabiegiem) [7, 8].

DODATKOWE PARAMETRY WYNIKÓW Resekcja en bloc jest definiowana jako resekcja obszaru docelowego w jednym fragmencie. Resekcja R0 odpowiada resekcji en bloc z histologicznie wolnymi marginesami poziomymi i pionowymi.

Resekcja lecznicza odpowiada:

• dośluzówkowo i R0 lub
• powierzchowny naciek podśluzówkowy do SM1 i niskie kryteria ryzyka histologicznego (wysoce zróżnicowane i brak naciekania naczyń limfatycznych) i R0 Nawrót został określony przez obecność podejrzanej tkanki nowotworowej w bliźnie po ESD w endoskopii wysokiej rozdzielczości potwierdzonej histologicznie.

ANALIZA STATYSTYCZNA Charakterystyka demograficzna i wyjściowa są podsumowywane za pomocą statystyk opisowych.

Średnia (± SD) i test t zastosowany w przypadku rozkładu normalnego lub przedstawiony jako mediana (rozstęp międzykwartylowy, IQR) i porównany z testem Manna-Whitneya dla rozkładu skośnego, dla zmiennych ciągłych. Dane kategoryczne przedstawiono w procentach i porównano z testem Chi-Square. Próg istotności dla wszystkich analiz wynosi 0,05. Wielokrotna regresja logistyczna z wstecznym stopniowym wyborem zmiennych służy do identyfikacji niezależnych predyktorów interesujących wyników. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą pakietu oprogramowania statystycznego (Pakiet Statystyczny dla Nauk Społecznych).

Znaczenie Dzięki tej pracy możliwa będzie ocena strategii pełnej resekcji endoskopowej w endoskopowym leczeniu nowotworowego przełyku Barretta. W przeciwieństwie do dotychczasowego leczenia przełyku Barretta (częściowa resekcja, a następnie ablacja) umożliwi pełną ocenę histologiczną przełyku Barretta.

W przypadku pozytywnych wyników: dobrego odsetka wyleczalnych resekcji (> 90%), bardzo niskiego odsetka nawrotów (<10%) i możliwych do leczenia powikłań, strategia ta może podlegać dalszej walidacji i może zmienić paradygmat leczenia przełyku Barretta.