Ressecção completa do esôfago de Barrett contendo neoplasia com dissecção endoscópica da submucosa. (BESD)

Plano de pesquisa Título Ressecção completa do esôfago de Barrett portador de neoplasia com dissecção endoscópica da submucosa. Contexto O esôfago de Barrett (EB) é um fator de risco estabelecido para o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico. As diretrizes atuais recomendam a erradicação completa da mucosa de Barrett quando a neoplasia é detectada, devido ao risco de neoplasia sincrônica ou metacrônica em 20-47% dos casos [1, 2]. O tratamento preconizado exige ressecção das lesões visíveis e ablação da mucosa de Barrett remanescente. Essa estratégia é dificultada por alguns fatores: 1) demanda várias sessões de tratamento (1 para ressecção de lesões e 2 ou mais para ablação); 2) está associada a complicações em 11% dos pacientes, como dor intensa, sangramento, estenose e perfuração em até 1-2%, 1%, 7% e 0,6% dos casos, respectivamente [3-5]; 3) glândulas enterradas podem crescer sob o epitélio neoescamoso após o tratamento; 4) não há avaliação histológica do que é ablacionado; 5) há necessidade de acompanhamento contínuo; 6) existem altos custos associados a esta estratégia; 7) esta abordagem pode causar sobrecarga física e fisiológica aos pacientes devido ao acompanhamento contínuo e à falta de avaliação histológica completa. A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) permite a ressecção em bloco de lesões neoplásicas e tem sido amplamente utilizada ao longo do trato gastrointestinal. Relatos iniciais de ESD em BE foram desencorajadores devido à alta taxa de margens laterais positivas e significativa taxa de complicações. A falta de margens livres laterais nesses estudos pode ser atribuída a técnicas diagnósticas e endoscópicas subótimas. Estudos mais recentes mostraram boa eficácia da ESD para BE neoplásica, com taxas de R0 lateral de 75-90% [6]. Em nossa série inicial, de BE neoplásico tratado com ESD, as taxas de ressecção em bloco, R0 e curativa foram de 99%, 86% e 72%, respectivamente. A ESD do esôfago de Barrett pode estar associada a complicações como sangramento e perfuração em 2-3% na maioria dos estudos publicados e em menos de 1% cada em nossa série. Outra complicação que pode ocorrer é a formação de estenose no esôfago durante o processo de cicatrização após a ESD. Esse risco foi historicamente alto, aumentando com o aumento do tamanho do espécime ressecado e com o aumento da porcentagem de circunferência do lúmen ressecado. Historicamente, as taxas de estenose após ESD esofágica foram > 30% em pequenas ressecções, > 50% quando mais de 75% da circunferência do lúmen foi ressecado e praticamente 100% em casos de ressecção circunferencial.

Essa alta taxa de estenoses foi o principal fator que dificultou o desenvolvimento de ESD no esôfago. Com a introdução do tratamento com esteróides para a prevenção da formação de estenoses, houve uma mudança de paradigma, e as taxas de estenoses correspondentes passaram a ser de 2-10% em pequenas ressecções [6], 10-14% em ressecções maiores que > 75% da circunferência do lúmen e 27-33% em casos de ESD circunferencial. A maioria desses estudos avaliou o papel da injeção subepitelial de triancinolona e o uso de esteróides orais [7-9]. Em nossa série de 132 ESDs no esôfago de Barrett, 103 casos corresponderam a ressecções de até 75% da circunferência luminal, desses, apenas 4/103 (3,9%) tiveram estenoses e todos foram tratados com sucesso com dilatação endoscópica por balão. Nas 29 ESD restantes, a ressecção envolveu mais de 75% da circunferência luminal. Nestes houve formação de estenose em 10/29 casos, todos os pacientes foram tratados com sucesso com dilatação por balão e um com stent esofágico temporário. Considerando os 9 pacientes com neoplasia de Barrett tratados por nossa equipe com ESD circunferencial, 3/9 não apresentaram estenose e os 6/9 restantes foram tratados com sucesso com tratamento endoscópico (dilatação por balão ou stent temporário). Portanto, medidas preventivas e acompanhamento próximo estão associados a bons resultados e perfil de segurança, mesmo em grandes ESDs no BE. A ressecção completa da mucosa BE permite a ressecção completa de toda a mucosa em risco, com avaliação histológica completa e praticamente nenhum risco de presença de lesão nas margens ou desenvolvimento de glândulas enterradas. Objetivos Avaliar o papel da ressecção total do esôfago de Barrett neoplásico em uma sessão endoscópica como alternativa ao tratamento convencional com ressecção endoscópica parcial em uma sessão, seguida de várias sessões de ablação da mucosa de Barrett e outras endoscopias de acompanhamento. Queremos testar a eficácia e segurança desta abordagem de ressecção completa do esôfago de Barrett em pacientes com neoplasia de Barrett. Nosso objetivo é fazê-lo, por meio da avaliação dos espécimes ressecados e das taxas de complicações, como sangramento, perfuração e estenose. Além disso, pretendemos avaliar os resultados histológicos após a ressecção endoscópica completa, comparando-os com a avaliação histológica anterior com endoscopia convencional e biópsias (antes do tratamento). qualidade de vida e na redução de custos. Os principais parâmetros são as taxas de complicações, como sangramento, perfuração e estenose. Os endpoints secundários incluem: 1) duração dos procedimentos; 2) recorrência de metaplasia ou displasia intestinal; 3) estado de QVRS; 4) custos 5) taxas de ressecções em bloco, R0 e curativas. Material e métodos Desenho do estudo Este é um estudo piloto que será conduzido pelo Karolinska University Hospital. População do estudo Pacientes com esôfago de Barrett neoplásico de segmento longo serão convidados a participar deste estudo. O estudo incluirá 40 pacientes (a análise intermediária será realizada após a inclusão dos primeiros 10 e 20 pacientes). Critério de inclusão

• Esôfago de Barrett de segmento longo com componente circular >= 3cm e extensão máxima de 9cm.
• Presença de esôfago de Barrett neoplásico em biópsias anteriores confirmada por patologista especialista. Critério de exclusão
• Esofagite refratária
• Presença de sinais de invasão submucosa profunda (>sm1)
• Terapia anticoagulante que não pode ser descontinuada (permitido AAS)
• Comprimento do esôfago de Barrett > 9 cm (C e/ou M)
• Imunossupressão que contra-indicaria o uso de esteroides.
• Diabetes Mellitus Todos os pacientes receberão uma explicação detalhada sobre o procedimento, seus riscos, benefícios e alternativas, e fornecerão consentimento informado por escrito antes da inclusão (Apêndice 1). As informações clínicas, demográficas e processuais dos participantes serão obtidas e registradas no momento da inscrição (Apêndice 2). Os pacientes sob medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes serão tratados de acordo com as diretrizes publicadas. PARÂMETROS DE RESULTADOS PARÂMETROS DE RESULTADOS PRINCIPAIS Eventos adversos são definidos como qualquer complicação na qual ESD ou procedimentos relacionados a ESD (como anestesia) são um fator contribuinte e incluem sangramento, perfuração, estenose e pneumonite por aspiração. A perfuração é definida como uma ruptura de espessura total na parede GI com ou sem sintomas.

O sangramento intraprocedimento é considerado significativo e uma complicação quando:

• transfusão de sangue é necessária
• terminação prematura da endoscopia ocorre

• há queda de hemoglobina >= 2g/dL Sangramento tardio é definido como evidência clínica de sangramento manifestado por melena ou hematoquezia até 14 dias após o procedimento que exigiu atendimento em pronto-socorro, internação hospitalar ou intervenção médica. A pneumonite aspirativa é definida como lesão pulmonar aguda após a inalação de conteúdo gástrico regurgitado, diagnosticada pelo desenvolvimento de novo infiltrado radiográfico e pela presença de sintomas ou sinais sugestivos de infecção do trato respiratório inferior. Estenose: a estenose esofágica é definida como

  • Incapacidade de engolir alimentos sólidos que resulta na necessidade de dilatação e/ou
  • Incapacidade de passar em um endoscópio de diagnóstico padrão. A mortalidade relacionada à ESD é considerada como qualquer morte durante ou após o procedimento em que as ESDs e todos os procedimentos relacionados (como anestesia) foram um fator contribuinte.

Os eventos adversos são classificados como:

• aguda (durante o procedimento)
• precoce (<48h)
• tarde (>48h).

Em termos de gravidade, eles são caracterizados como:

• leve (assistência médica não planejada, internação hospitalar, internação <3 dias, queda de hemoglobina <3 g, sem transfusão)
• moderado (4-10 dias de hospitalização, <4 unidades de transfusão de sangue, repetição da intervenção endoscópica, intervenção radiológica)
• grave (hospitalização > 10 dias, internação em unidade de terapia intensiva (UTI), necessidade de cirurgia, > 4 unidades de transfusão de sangue) ou fatal (morte atribuível ao procedimento) [7, 8].

PARÂMETROS DE RESULTADOS SECUNDÁRIOS A ressecção em bloco é definida como a ressecção da área pretendida em um fragmento. A ressecção R0 corresponde à ressecção em bloco com margens horizontais e verticais histologicamente livres.

A ressecção curativa corresponde a:

• intramucoso e R0 ou
• invasão submucosa superficial até SM1 e critérios de baixo risco histológico (altamente diferenciado e sem invasão linfovascular) e R0 A recorrência foi definida pela presença de tecido neoplásico suspeito na cicatriz pós-ESD sob endoscopia de alta definição confirmada por histologia.

ANÁLISE ESTATÍSTICA As características demográficas e de linha de base são resumidas usando estatísticas descritivas.

Média (± DP) e teste t utilizados em caso de distribuição normal, ou apresentados como mediana (intervalo interquartil, IQR) e comparados com o teste de Mann-Whitney para distribuição assimétrica, em variáveis ​​contínuas. Os dados categóricos são apresentados como porcentagens e foram comparados com o teste qui-quadrado. O limite de significância é 0,05 para todas as análises. A regressão logística múltipla com seleção de variáveis ​​stepwise para trás é usada para identificar os preditores independentes dos resultados de interesse. As análises estatísticas foram realizadas por meio de um pacote de software estatístico (Statistical Package for the Social Sciences).

Relevância Com este estudo será possível avaliar a estratégia de ressecção endoscópica total para o tratamento endoscópico do esôfago de Barrett neoplásico. Ao contrário do manejo atual do esôfago de Barrett (ressecção parcial seguida de ablação), ele permitirá a avaliação histológica completa do esôfago de Barrett.

Em caso de resultados positivos: boas taxas de ressecção curativa (> 90%), taxas de recorrência muito baixas (<10%) e complicações tratáveis, esta estratégia pode ser mais validada e pode mudar o paradigma do tratamento do esôfago de Barrett.