Resección completa del esófago de Barrett que alberga neoplasia con disección submucosa endoscópica. (BESD)

Plan de investigación Título Resección completa del esófago de Barrett portador de neoplasia con disección submucosa endoscópica. Antecedentes El esófago de Barrett (EB) es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de adenocarcinoma de esófago. Las guías actuales recomiendan la erradicación completa de la mucosa de Barrett cuando se detecta una neoplasia, debido al riesgo de neoplasia sincrónica o metacrónica en el 20-47% de los casos [1, 2]. El tratamiento recomendado exige la resección de las lesiones visibles y la ablación de la mucosa de Barrett remanente. Esta estrategia se ve obstaculizada por algunos factores: 1) exige varias sesiones de tratamiento (1 para resección de lesiones y 2 o más para ablación); 2) se asocia a complicaciones en el 11 % de los pacientes, como dolor intenso, sangrado, estenosis y perforación hasta en el 1-2 %, 1 %, 7 % y 0,6 % de los casos, respectivamente [3-5]; 3) las glándulas enterradas pueden crecer debajo del epitelio neoescamoso después del tratamiento; 4) no hay evaluación histológica de lo que se ablaciona; 5) existe la necesidad de un seguimiento continuo; 6) existen altos costos asociados con esta estrategia; 7) este enfoque puede causar una carga física y fisiológica a los pacientes debido al seguimiento continuo y la falta de una evaluación histológica completa. La disección submucosa endoscópica (DES) permite la resección en bloque de lesiones neoplásicas y se ha utilizado ampliamente a lo largo del tracto GI. Los informes iniciales de ESD en BE fueron desalentadores debido a la alta tasa de márgenes laterales positivos y la tasa significativa de complicaciones. La falta de márgenes laterales libres en esos estudios puede atribuirse a técnicas de diagnóstico y endoscópicas subóptimas. Estudios más recientes han demostrado una buena eficacia de la DES para el EB neoplásico, con tasas de R0 lateral del 75-90% [6]. En nuestra serie temprana, de EB neoplásicos tratados con DSE, las tasas de resección en bloque, R0 y curativa fueron del 99%, 86% y 72%, respectivamente. La ESD del esófago de Barrett podría estar asociada con complicaciones como sangrado y perforación en el 2-3 % en la mayoría de los estudios publicados, y en menos del 1 % cada uno en nuestra serie. Otra complicación que podría ocurrir es la formación de estenosis en el esófago durante el proceso de curación después de la ESD. Ese riesgo fue históricamente alto, aumentando con el aumento de tamaño de la muestra resecada y con el aumento del porcentaje de circunferencia del lumen resecado. Históricamente, las tasas de estenosis después de ESD esofágica fueron > 30% en resecciones pequeñas, > 50% cuando se resecó más del 75% de la circunferencia de la luz y prácticamente 100% en casos de resección circunferencial.

Esa alta tasa de estenosis fue el principal factor que obstaculizó el desarrollo de ESD en el esófago. Con la introducción del tratamiento con esteroides para la prevención de la formación de estenosis, hubo un cambio de paradigma, y ​​las tasas de estenosis correspondientes pasaron a ser del 2 al 10 % en resecciones pequeñas [6], del 10 al 14 % en resecciones tan grandes como > 75 %. de circunferencia del lumen y 27-33% en casos de ESD circunferencial. La mayoría de estos estudios evaluaron el papel de la inyección subepitelial de triamcinolona y el uso de esteroides orales [7-9]. En nuestra serie de 132 ESD en esófago de Barrett, 103 casos correspondieron a resecciones de hasta el 75% de la circunferencia luminal, de ellos solo 4/103 (3,9%) presentaban estenosis y todos fueron tratados con éxito con dilatación endoscópica con balón. En los 29 ESD restantes, la resección comprometió más del 75% de la circunferencia luminal. En estos hubo formación de estenosis en 10/29 casos, todos los pacientes fueron tratados con éxito con dilatación con balón y uno con un stent esofágico temporal. Considerando los 9 pacientes con neoplasia de Barrett que fueron tratados por nuestro equipo con DES circunferencial, 3/9 no presentaron estenosis y los 6/9 restantes fueron tratados exitosamente con tratamiento endoscópico (dilatación con balón o stent temporal). Por lo tanto, las medidas preventivas y el seguimiento cercano se asocian con un buen resultado y un perfil de seguridad, incluso en ESD grandes en BE. La resección completa de la mucosa del EB permite la resección completa de toda la mucosa en riesgo, con una evaluación histológica completa y prácticamente sin riesgo de presencia de lesión en los márgenes o desarrollo de glándulas ocultas. Objetivos Evaluar el papel de la resección completa del esófago de Barrett neoplásico en una sesión endoscópica como alternativa al tratamiento convencional con resección endoscópica parcial en una sesión, seguida de varias sesiones de ablación de la mucosa de Barrett y otras endoscopias de seguimiento. Queremos probar la eficacia y seguridad de este enfoque de resección completa del esófago de Barrett en pacientes con neoplasia de Barrett. Nuestro objetivo es hacerlo, a través de la evaluación de especímenes resecados y las tasas de complicaciones como sangrado, perforación y estenosis. Además, nuestro objetivo es evaluar los resultados histológicos después de la resección endoscópica completa comparándolos con la evaluación histológica previa con endoscopia convencional y biopsias (antes del tratamiento). También queremos estudiar esta estrategia en términos de recurrencia temprana de metaplasia y displasia de Barrett, paciente calidad de vida y en la reducción de costos. Los criterios de valoración principales son las tasas de complicaciones como sangrado, perforación y estenosis. Los criterios de valoración secundarios incluyen: 1) duración de los procedimientos; 2) recurrencia de metaplasia o displasia intestinal; 3) estado de la CVRS; 4) costos 5) tasas de resecciones en bloque, R0 y curativas. Material y métodos Diseño del estudio Este es un estudio piloto que estará a cargo del Hospital Universitario Karolinska. Población del estudio Se invitará a participar en este estudio a los pacientes con esófago de Barrett de segmento largo neoplásico. El estudio incluirá 40 pacientes (el análisis intermedio se realizará después de la inclusión de los primeros 10 y 20 pacientes). Criterios de inclusión

• Esófago de Barrett de segmento largo con componente circular >= 3cm y extensión máxima de 9cm.
• Presencia de esófago de Barrett neoplásico en biopsias previas confirmadas por patólogo experto. Criterio de exclusión
• Esofagitis refractaria
• Presencia de signos de invasión submucosa profunda (>sm1)
• Tratamiento anticoagulante que no se puede suspender (permitido por ASA)
• Longitud del esófago de Barrett > 9 cm (C y/o M)
• Inmunosupresión que contraindique el uso de esteroides.
• Diabetes Mellitus Todos los pacientes recibirán una explicación detallada sobre el procedimiento, sus riesgos, beneficios y alternativas, y darán su consentimiento informado por escrito antes de su inclusión (Anexo 1). La información clínica, demográfica y de procedimiento de los participantes se obtendrá y registrará en el momento de la inscripción (Apéndice 2). Los pacientes bajo tratamiento con medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes se manejarán de acuerdo con las pautas publicadas. PARÁMETROS DE RESULTADO PARÁMETROS DE RESULTADO PRIMARIO Los eventos adversos se definen como cualquier complicación en la que la ESD o los procedimientos relacionados con la ESD (como la anestesia) son un factor contribuyente e incluyen sangrado, perforación, estenosis y neumonitis por aspiración. La perforación se define como una brecha de espesor total en la pared GI con o sin síntomas.

El sangrado intraprocedimiento se considera significativo y una complicación cuando:

• se necesita una transfusión de sangre
• se produce la terminación prematura de la endoscopia

• hay descenso de hemoglobina >= 2g/dL El sangrado tardío se define como la evidencia clínica de sangrado manifestado por melena o hematoquecia hasta 14 días después del procedimiento que demandó la presentación a urgencias, ingreso hospitalario o intervención médica. La neumonitis por aspiración se define como una lesión pulmonar aguda tras la inhalación de contenido gástrico regurgitado, diagnosticada por el desarrollo de un nuevo infiltrado radiográfico y la presencia de síntomas o signos sugestivos de infección del tracto respiratorio inferior. Estenosis: la estenosis esofágica se define como

  • Incapacidad para tragar alimentos sólidos que resulta en la necesidad de dilatación y/o
  • Incapacidad para pasar un endoscopio de diagnóstico estándar. La mortalidad relacionada con ESD se considera como cualquier muerte durante o después del procedimiento en el que las ESD y todos los procedimientos relacionados (como la anestesia) fueron un factor contribuyente.

Los eventos adversos se clasifican en:

• agudo (durante el procedimiento)
• temprano (<48 h)
• tarde (>48 h).

En cuanto a la gravedad se caracterizan por:

• leve (asistencia médica no planificada, ingreso hospitalario, hospitalización <3 días, caída de hemoglobina <3 g, sin transfusión)
• moderada (4-10 días de hospitalización, <4 unidades de transfusión sanguínea, repetir intervención endoscópica, intervención radiológica)
• grave (hospitalización >10 días, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), necesidad de cirugía, >4 unidades de transfusión de sangre) o mortal (muerte atribuible al procedimiento) [7, 8].

PARÁMETROS DE RESULTADO SECUNDARIO La resección en bloque se define como la resección del área objetivo en un fragmento. La resección R0 corresponde a la resección en bloque con márgenes horizontales y verticales histológicamente libres.

La resección curativa corresponde a:

• intramucoso y R0 o
• invasión submucosa superficial hasta SM1 y criterios histológicos de bajo riesgo (invasión linfovascular muy diferenciada y no linfovascular) y R0 La recurrencia se definió por la presencia de tejido neoplásico sospechoso en la cicatriz posDESD bajo endoscopia de alta definición confirmada por histología.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las características demográficas y de referencia se resumen utilizando estadísticas descriptivas.

Media (± DE) y prueba t utilizada en caso de distribución normal, o presentada como mediana (rango intercuartílico, RIC) y comparada con la prueba de Mann-Whitney para distribución sesgada, en variables continuas. Los datos categóricos se presentan como porcentajes y se compararon con la prueba Chi-Square. El umbral de significación es 0,05 para todos los análisis. Se utiliza la regresión logística múltiple con selección de variables paso a paso hacia atrás para identificar los predictores independientes de los resultados de interés. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando un paquete de software estadístico (Statistical Package for the Social Sciences).

Significado Con este estudio será posible evaluar la estrategia de resección endoscópica completa para el tratamiento endoscópico del esófago de Barrett neoplásico. A diferencia del manejo actual del esófago de Barrett (resección parcial seguida de ablación), permitirá la evaluación histológica completa del esófago de Barrett.

En caso de resultados positivos: buenas tasas de resección curativa (> 90 %), tasas de recurrencia muy bajas (< 10 %) y complicaciones tratables, esta estrategia puede validarse aún más y podría cambiar el paradigma del tratamiento del esófago de Barrett.