Neoplasiaa sisältävän Barrettin ruokatorven täydellinen leikkaus endoskooppisella submukosaalisella dissektiolla. (BESD)

Tutkimussuunnitelma Otsikko Barrettin ruokatorven täydellinen resektio, jossa on neoplasia endoskooppisella submukosaalisella dissektiolla. Tausta Barrett-esophagus (BE) on vakiintunut riskitekijä ruokatorven adenokarsinooman kehittymiselle. Nykyiset ohjeet suosittelevat Barrettin limakalvon täydellistä hävittämistä, kun neoplasia havaitaan, koska synkronisen tai metakronisen neoplasian riski 20–47 prosentissa tapauksista [1, 2]. Suositeltu hoito edellyttää näkyvien leesioiden resektiota ja jäljellä olevan Barrettin limakalvon poistamista. Tätä strategiaa haittaavat jotkut tekijät: 1) se vaatii useita hoitokertoja (1 leesioiden resektioon ja 2 tai useampia ablaatioon); 2) liittyy komplikaatioihin 11 %:lla potilaista, kuten vaikea kipu, verenvuoto, ahtauma ja perforaatio jopa 1-2 %:ssa, 1 %:ssa, 7 %:ssa ja 0,6 %:ssa tapauksista [3-5]; 3) haudatut rauhaset voivat kasvaa neosquamous-epiteelin alla hoidon jälkeen; 4) poistetusta ei ole tehty histologista arviointia; 5) jatkuvaa seurantaa tarvitaan; 6) tähän strategiaan liittyy korkeita kustannuksia; 7) tämä lähestymistapa voi aiheuttaa fyysistä ja fysiologista taakkaa potilaille jatkuvan seurannan ja täydellisen histologisen arvioinnin puutteen vuoksi. Endoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD) mahdollistaa neoplastisten leesioiden kokonaisresektion, ja sitä on käytetty laajasti ruoansulatuskanavassa. Alkuperäiset raportit ESD:stä BE:stä olivat masentavia positiivisten sivumarginaalien suuren määrän ja komplikaatioiden huomattavan määrän vuoksi. Sivuttaisten vapaiden marginaalien puute näissä tutkimuksissa voidaan johtua suboptimaalisista diagnostisista ja endoskooppisista tekniikoista. Uusimmat tutkimukset ovat osoittaneet ESD:n hyvän tehokkuuden neoplastisessa BE:ssä, sivuttaisten R0-asteiden ollessa 75-90 % [6]. Varhaisessa sarjassamme ESD:llä hoidetun neoplastisen BE:n en bloc, R0 ja parantavan resektion määrät olivat vastaavasti 99 %, 86 % ja 72 %. Barrettin ruokatorven ESD saattaa liittyä komplikaatioihin, kuten verenvuotoon ja perforaatioon, useimmissa julkaistuissa tutkimuksissa 2–3 %:lla ja sarjassamme jokaisessa alle 1 %:ssa. Toinen mahdollisesti ilmenevä komplikaatio on ahtauman muodostuminen ruokatorvessa ESD:n jälkeisen paranemisprosessin aikana. Tämä riski oli historiallisesti korkea, ja se kasvoi leikatun näytteen koon kasvaessa ja leikatun luumenin ympärysmitan prosenttiosuuden kasvaessa. Historiallisesti ahtaumat ruokatorven ESD:n jälkeen olivat > 30 % pienissä resektioissa, > 50 %, kun yli 75 % ontelon ympärysmitasta leikattiin, ja käytännössä 100 % ympärysresektioissa.

Tämä korkea ahtauma oli tärkein tekijä, joka haittasi ESD:n kehittymistä ruokatorvessa. Steroidihoidon käyttöönoton myötä ahtauman muodostumisen estämiseksi tapahtui paradigmamuutos, ja vastaavat ahtaumat muuttuivat 2-10 %:ksi pienissä resektioissa [6], 10-14 %:ksi yli 75 %:n resektioissa. ontelon ympärysmitta ja 27-33 % ympärysmittaisen ESD:n tapauksissa. Useimmat näistä tutkimuksista arvioivat triamsinoloni-injektion ja oraalisten steroidien käytön roolia [7-9]. Barrettin ruokatorven 132 ESD:n sarjassamme 103 tapausta vastasi resektiota jopa 75 %:iin luminaalisen ympärysmitasta, näistä vain 4/103:ssa (3,9 %) oli ahtaumaa ja kaikkia hoidettiin onnistuneesti endoskooppisella pallolaajennuksella. Jäljellä olevissa 29 ESD:ssä resektio kohdistui yli 75 %:iin valon kehästä. Näissä 10/29 tapauksesta muodostui ahtaumaa, kaikkia potilaita hoidettiin onnistuneesti pallolaajennuksella ja yhtä tilapäisellä ruokatorven stentillä. Kun otetaan huomioon yhdeksän Barrettin neoplasiapotilasta, joita tiimimme hoiti kehämäisellä ESD:llä, 3/9:llä ei ollut ahtaumaa ja loput 6/9 hoidettiin onnistuneesti endoskooppisella hoidolla (pallolaajennus tai tilapäinen stentti). Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin ja tiiviiseen seurantaan liittyy siis hyvä tulos ja turvallisuusprofiili, jopa suurissa BE:n ESD:ssä. BE-limakalvon täydellinen resektio mahdollistaa kaikkien riskialttiiden limakalvojen täydellisen resektion täydellisellä histologisella arvioinnilla, eikä käytännössä ole riskiä leesion esiintymisestä reunoissa tai hautautuneiden rauhasten kehittymisestä. Tavoitteet Arvioida neoplastisen Barrettin ruokatorven täyden resektion roolia yhdessä endoskooppisessa istunnossa vaihtoehtona perinteiselle hoidolle osittaisella endoskooppisella resektiolla yhdessä istunnossa, jota seuraa useita Barrettin limakalvon ablaatioistuntoja ja muita seurantaendoskopioita. Haluamme testata tämän Barrettin ruokatorven täydellisen resektiomenetelmän tehokkuutta ja turvallisuutta potilailla, joilla on Barrettin neoplasia. Pyrimme siihen arvioimalla leikattuja näytteitä ja komplikaatioiden, kuten verenvuotoa, perforaatiota ja ahtaumaa, määrää. Lisäksi pyrimme arvioimaan histologisia tuloksia täyden endoskooppisen resektion jälkeen vertaamalla sitä aikaisempaan histologiseen arviointiin tavanomaisella endoskopialla ja biopsioilla (ennen hoitoa). Haluamme myös tutkia tätä strategiaa Barrettin metaplasian ja dysplasian varhaisen uusiutumisen kannalta, potilas elämänlaatua ja kustannusten alenemista. Tärkeimmät päätetapahtumat ovat komplikaatioiden, kuten verenvuoto, perforaatio ja ahtauma, määrä. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat: 1) toimenpiteiden pituus; 2) suoliston metaplasian tai ja dysplasian uusiutuminen; 3) HRQL-tila; 4) kustannukset 5) kokonaishinnat, R0 ja parantavat leikkaukset. Materiaali ja menetelmät Tutkimussuunnittelu Tämä on pilottitutkimus, jonka toteuttaa Karolinska University Hospital. Tutkimuspopulaatio Potilaat, joilla on neoplastinen pitkän segmentin Barrettin ruokatorvi, kutsutaan osallistumaan tähän tutkimukseen. Tutkimukseen osallistuu 40 potilasta (välianalyysi tehdään, kun ensimmäiset 10 ja 20 potilasta on otettu mukaan). Sisällyttämiskriteerit

• Pitkä segmentti Barrettin ruokatorvi pyöreällä osalla >= 3 cm ja enimmäisleveys 9 cm.
• Neoplastisen Barrettin ruokatorven esiintyminen aikaisemmissa biopsioissa asiantuntijapatologin vahvistamana. Poissulkemiskriteerit
• Tulenkestävä esofagiitti
• Syvän submukosaalisen tunkeutumisen merkkejä (> sm1)
• Antikoagulaatiohoito, jota ei voi keskeyttää (ASA sallittu)
• Barrettin ruokatorven pituus > 9 cm (C ja/tai M)
• Immunosuppressio, joka olisi vasta-aiheinen steroidien käytön.
• Diabetes Mellitus Kaikki potilaat saavat yksityiskohtaisen selvityksen toimenpiteestä, sen riskeistä, eduista ja vaihtoehdoista, ja he antavat kirjallisen tietoisen suostumuksen ennen sisällyttämistä (Liite 1). Osallistujien kliiniset, demografiset ja menettelytavat hankitaan ja kirjataan ilmoittautumisen yhteydessä (Liite 2). Potilaita, jotka käyttävät verihiutalelääkkeitä tai antikoagulantteja, käsitellään julkaistujen ohjeiden mukaisesti. TULOSPARAMETRIT ENSISIJAISET TULOSPARAMETRIT Haittatapahtumat määritellään komplikaatioiksi, joissa ESD tai ESD:hen liittyvät toimenpiteet (kuten anestesia) ovat myötävaikuttajia ja sisältävät verenvuotoa, perforaatiota, ahtaumaa ja aspiraatiokeuhkotulehdusta. Perforaatio määritellään maha-suolikanavan seinämän täyspaksuiseksi murtumaksi oireineen tai ilman niitä.

Menettelyn sisäistä verenvuotoa pidetään merkittävänä ja komplikaationa, kun:

• verensiirtoa tarvitaan
• Endoskopian ennenaikainen lopettaminen tapahtuu

• hemoglobiinin lasku >= 2g/dl Viivästynyt verenvuoto määritellään kliinisiksi todisteiksi verenvuodosta, joka ilmenee melenasta tai hematokeesiasta enintään 14 päivää päivystykseen, sairaalaan ottamista tai lääketieteellistä toimenpiteitä vaatineen toimenpiteen jälkeen. Aspiraatiokeuhkotulehduksella tarkoitetaan akuuttia keuhkovauriota, joka on hengitetty regurgitoituneen mahalaukun sisällön hengittämisen jälkeen ja joka diagnosoidaan uuden radiografisen infiltraatin kehittymisen ja alempien hengitysteiden infektioon viittaavien oireiden tai merkkien esiintymisen perusteella. Stricture: ruokatorven ahtauma määritellään seuraavasti

  • Kyvyttömyys niellä kiinteää ruokaa, mikä johtaa laajentumisen tarpeeseen ja/tai
  • Kyvyttömyys läpäistä tavallista diagnostista endoskooppia. ESD:hen liittyvä kuolleisuus katsotaan toimenpiteen aikana tai sen jälkeen tapahtuneeksi kuolemaksi, jossa ESD:t ja kaikki siihen liittyvät toimenpiteet (kuten anestesia) olivat vaikuttavia tekijöitä.

Haittatapahtumat luokitellaan seuraavasti:

• akuutti (toimenpiteen aikana)
• aikaisin (<48 h)
• myöhässä (> 48 h).

Vakavuuden suhteen ne luonnehditaan seuraavasti:

• lievä ( suunnittelematon lääketieteellinen apu, sairaalahoito, sairaalahoito < 3 päivää, hemoglobiinin lasku < 3 g, ei verensiirtoa)
• kohtalainen (4-10 päivää sairaalahoitoa, <4 yksikköä verensiirtoa, toistuva endoskooppinen toimenpide, radiologinen interventio)
• vakava (sairaalahoito > 10 päivää, tehohoitoyksikkö (ICU), vastaanotto, leikkauksen tarve, > 4 yksikköä verensiirtoa) tai kuolemaan johtava (toimenpiteestä johtuva kuolema) [7, 8].

TOISIJAISET TULOKSET PARAMETRIT En bloc -resektio määritellään kohdealueen resektioksi yhdessä fragmentissa. R0-resektio vastaa kokonaisresektiota, jossa on histologisesti vapaat vaaka- ja pystyreunat.

Hoitava resektio vastaa:

• intramukosaalinen ja R0 tai
• pinnallinen submukosaalinen invaasio SM1:een asti ja alhaiset histologiset riskikriteerit (erilaistunut ja ei lymfovaskulaarista invaasiota) ja R0:n uusiutuminen määriteltiin epäilyttävän kasvainkudoksen esiintymisenä ESD:n jälkeisessä arvessa histologian vahvistaman HD-endoskopian avulla.

TILASTOANALYYSI Väestö- ja lähtötilanteen ominaisuudet on yhteenveto käyttämällä kuvaavia tilastoja.

Keskiarvo (± SD) ja t-testi, jota käytetään normaalijakauman tapauksessa tai esitetään mediaanina (kvartiiliväli, IQR) ja verrataan Mann-Whitneyn testiin vinoa jakautumista varten jatkuvissa muuttujissa. Kategoriset tiedot esitetään prosentteina ja niitä verrattiin Chi-Square-testiin. Kaikkien analyysien merkitsevyyskynnys on 0,05. Monia logistista regressiota, jossa on taaksepäin vaiheittainen muuttujavalinta, käytetään kiinnostavien tulosten riippumattomien ennustajien tunnistamiseen. Tilastolliset analyysit suoritettiin tilastoohjelmistolla (Statistic Package for the Social Sciences).

Merkitys Tämän tutkimuksen avulla on mahdollista arvioida täyden endoskooppisen resektion strategia neoplastisen Barrettin ruokatorven endoskooppisessa hoidossa. Toisin kuin nykyinen Barrettin ruokatorven hoito (osittainen resektio ja sen jälkeen ablaatio), se mahdollistaa Barrettin ruokatorven täydellisen histologisen arvioinnin.

Positiivisten tulosten tapauksessa: hyvä parantava resektioprosentti (> 90 %), erittäin alhainen uusiutumisaste (< 10 %) ja hoidettavissa olevat komplikaatiot, tämä strategia voidaan validoida edelleen ja se saattaa muuttaa Barrettin ruokatorven hoidon paradigmaa.