Resezione completa dell'esofago di Barrett che ospita neoplasia con dissezione sottomucosa endoscopica. (BESD)

Progetto di ricerca Titolo Resezione completa dell'esofago di Barrett con neoplasia con dissezione endoscopica sottomucosa. Background L'esofago di Barrett (BE) è un fattore di rischio consolidato per lo sviluppo dell'adenocarcinoma esofageo. Le attuali linee guida raccomandano l'eradicazione completa della mucosa di Barrett quando viene rilevata una neoplasia, a causa del rischio di neoplasia sincrona o metacrona nel 20-47% dei casi [1, 2]. Il trattamento consigliato richiede la resezione delle lesioni visibili e l'ablazione della restante mucosa di Barrett. Questa strategia è ostacolata da alcuni fattori: 1) richiede diverse sessioni di trattamento (1 per la resezione delle lesioni e 2 o più per l'ablazione); 2) è associato a complicanze nell'11% dei pazienti, come dolore intenso, sanguinamento, stenosi e perforazione rispettivamente fino all'1-2%, 1%, 7% e 0,6% dei casi [3-5]; 3) le ghiandole sepolte possono crescere sotto l'epitelio neosquamoso dopo il trattamento; 4) non esiste una valutazione istologica di ciò che viene ablato; 5) c'è bisogno di un follow-up continuo; 6) ci sono costi elevati associati a questa strategia; 7) questo approccio può causare un carico fisico e fisiologico ai pazienti a causa del continuo follow-up e della mancanza di una valutazione istologica completa. La dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) consente la resezione in blocco delle lesioni neoplastiche ed è stata ampiamente utilizzata lungo il tratto gastrointestinale. I rapporti iniziali di ESD su BE erano scoraggianti a causa dell'alto tasso di margini laterali positivi e del tasso significativo di complicanze. La mancanza di margini liberi laterali in questi studi può essere attribuita a tecniche diagnostiche ed endoscopiche non ottimali. Studi più recenti hanno mostrato una buona efficacia dell'ESD per la BE neoplastica, con tassi di R0 laterale del 75-90% [6]. Nella nostra serie iniziale, di BE neoplastica trattata con ESD, i tassi di resezione en bloc, R0 e curativa erano rispettivamente del 99%, 86% e 72%. L'ESD dell'esofago di Barrett potrebbe essere associato a complicanze come sanguinamento e perforazione nel 2-3% nella maggior parte degli studi pubblicati e in meno dell'1% ciascuno nella nostra serie. Un'altra complicazione che potrebbe verificarsi è la formazione di stenosi nell'esofago durante il processo di guarigione dopo l'ESD. Tale rischio era storicamente elevato, aumentando con l'aumento delle dimensioni del campione resecato e con l'aumento della circonferenza percentuale del lume resecato. Storicamente, i tassi di stenosi dopo ESD esofagea erano > 30% nelle piccole resezioni, > 50% quando veniva resecata più del 75% della circonferenza del lume e virtualmente del 100% nei casi di resezione circonferenziale.

Quell'alto tasso di stenosi era il fattore principale che ostacolava lo sviluppo dell'ESD nell'esofago. Con l'introduzione del trattamento con steroidi per la prevenzione della formazione di stenosi, c'è stato un cambio di paradigma e i tassi di stenosi corrispondenti diventano del 2-10% nelle piccole resezioni [6], del 10-14% nelle resezioni maggiori del > 75% di circonferenza del lume e del 27-33% nei casi di ESD circonferenziale. La maggior parte di questi studi ha valutato il ruolo dell'iniezione subepiteliale di triamcinolone e l'uso di steroidi orali [7-9]. Nella nostra serie di 132 ESD sull'esofago di Barrett, 103 casi corrispondevano a resezioni fino al 75% della circonferenza luminale, in questi solo 4/103 (3,9%) presentavano stenosi e tutti sono stati trattati con successo con dilatazione endoscopica con palloncino. Nei restanti 29 ESD, la resezione ha interessato più del 75% della circonferenza luminale. In questi si è verificata formazione di stenosi in 10/29 casi, tutti i pazienti sono stati trattati con successo con dilatazione con palloncino e uno con stent esofageo temporaneo. Considerando i 9 pazienti con neoplasia di Barrett trattati dal nostro team con ESD circonferenziale, 3/9 non presentavano stenosi e i restanti 6/9 sono stati trattati con successo con trattamento endoscopico (dilatazione con palloncino o stent temporaneo). Pertanto, le misure preventive e un attento follow-up sono associati a buoni risultati e profilo di sicurezza, anche in grandi ESD su BE. La resezione completa della mucosa BE consente la resezione completa di tutta la mucosa a rischio, con valutazione istologica completa e praticamente nessun rischio di presenza di lesione nei margini o sviluppo di ghiandole sepolte. Obiettivi Valutare il ruolo della resezione completa dell'esofago di Barrett neoplastico in una seduta endoscopica come alternativa al trattamento convenzionale con resezione endoscopica parziale in una sola seduta, seguita da diverse sedute di ablazione della mucosa di Barrett e ulteriori endoscopie di follow-up. Vogliamo testare l'efficacia e la sicurezza di questo approccio di resezione completa dell'esofago di Barrett in pazienti con neoplasia di Barrett. Miriamo a farlo, attraverso la valutazione dei campioni resecati e i tassi di complicanze come sanguinamento, perforazione e stenosi. Inoltre, ci proponiamo di valutare i risultati istologici dopo resezione endoscopica completa confrontandoli con la precedente valutazione istologica con endoscopia convenzionale e biopsie (prima del trattamento). Vogliamo anche studiare questa strategia in termini di recidiva precoce della metaplasia e displasia di Barrett, paziente qualità della vita e nella riduzione dei costi. Gli endpoint principali sono i tassi di complicanze come sanguinamento, perforazione e stenosi. Gli endpoint secondari includono: 1) durata delle procedure; 2) recidiva di metaplasia o displasia intestinale; 3) stato HRQL; 4) costi 5) percentuali di resezioni en bloc, R0 e curative. Materiale e metodi Disegno dello studio Si tratta di uno studio pilota che sarà gestito dal Karolinska University Hospital. Popolazione in studio I pazienti con esofago di Barrett neoplastico a lungo segmento saranno invitati a partecipare a questo studio. Lo studio includerà 40 pazienti (l'analisi ad interim verrà eseguita dopo l'inclusione dei primi 10 e 20 pazienti). Criterio di inclusione

• Esofago di Barrett a segmento lungo con componente circolare >= 3 cm ed estensione massima di 9 cm.
• Presenza di esofago di Barrett neoplastico su precedenti biopsie confermata da esperto patologo. Criteri di esclusione
• Esofagite refrattaria
• Presenza di segni di profonda invasione sottomucosa (>sm1)
• Terapia anticoagulante che non può essere interrotta (ASA consentito)
• Lunghezza dell'esofago di Barrett > 9 cm (C e/o M)
• Immunosoppressione che controindica l'uso di steroidi.
• Diabete mellito Tutti i pazienti riceveranno una spiegazione dettagliata riguardante la procedura, i suoi rischi, benefici e alternative e forniranno il consenso informato scritto prima dell'inclusione (Appendice 1). Le informazioni cliniche, demografiche e procedurali dei partecipanti saranno ottenute e registrate al momento dell'arruolamento (Appendice 2). I pazienti sotto farmaci antipiastrinici o anticoagulanti saranno gestiti secondo le linee guida pubblicate. PARAMETRI DI RISULTATO PARAMETRI DI RISULTATO PRIMARIO Gli eventi avversi sono definiti come qualsiasi complicazione in cui l'ESD o le procedure correlate all'ESD (come l'anestesia) sono un fattore che contribuisce e comprendono sanguinamento, perforazione, stenosi e polmonite ab ingestis. La perforazione è definita come una rottura a tutto spessore nella parete gastrointestinale con o senza sintomi.

Il sanguinamento intraprocedurale è considerato significativo e una complicazione quando:

• è necessaria una trasfusione di sangue
• si verifica la cessazione prematura dell'endoscopia

• c'è un calo di emoglobina >= 2g/dL Il sanguinamento ritardato è definito come evidenza clinica di sanguinamento manifestato da melena o ematochezia fino a 14 giorni dopo la procedura che ha richiesto la presentazione al pronto soccorso, il ricovero ospedaliero o l'intervento medico. La polmonite da aspirazione è definita come danno polmonare acuto dopo l'inalazione di contenuto gastrico rigurgitato, diagnosticato dallo sviluppo di un nuovo infiltrato radiografico e dalla presenza di sintomi o segni suggestivi di infezione del tratto respiratorio inferiore. Stenosi: la stenosi esofagea è definita come

  • Incapacità di deglutire cibo solido che comporta la necessità di dilatazione e/o
  • Incapacità di superare un endoscopio diagnostico standard. La mortalità correlata all'ESD è considerata come qualsiasi decesso durante o dopo la procedura in cui le ESD e tutte le procedure correlate (come l'anestesia) hanno contribuito.

Gli eventi avversi sono classificati come:

• acuto (durante la procedura)
• precoce (<48 ore)
• in ritardo (>48 ore).

In termini di gravità sono caratterizzati da:

• lieve (assistenza medica non pianificata, ricovero in ospedale, ricovero <3 giorni, calo di emoglobina <3 g, nessuna trasfusione)
• moderata (4-10 giorni di ricovero, trasfusioni di sangue <4 unità, intervento endoscopico ripetuto, intervento radiologico)
• grave (ospedalizzazione >10 giorni, ricovero in unità di terapia intensiva (ICU), necessità di intervento chirurgico, trasfusione di sangue >4 unità) o fatale (morte attribuibile alla procedura) [7, 8].

PARAMETRI DI RISULTATO SECONDARIO La resezione en bloc è definita come resezione dell'area mirata in un frammento. La resezione R0 corrisponde alla resezione en bloc con margini orizzontali e verticali istologicamente liberi.

La resezione curativa corrisponde a:

• intramucoso e R0 o
• invasione sottomucosa superficiale fino a SM1 e criteri di rischio istologico basso (altamente differenziata e nessuna invasione linfovascolare) e R0 La recidiva è stata definita dalla presenza di tessuto neoplastico sospetto nella cicatrice postESD all'esame endoscopico ad alta definizione confermato dall'istologia.

ANALISI STATISTICA Le caratteristiche demografiche e di base sono riassunte utilizzando statistiche descrittive.

Media (± DS) e test t utilizzati in caso di distribuzione normale, o presentati come mediana (intervallo interquartile, IQR) e confrontati con il test di Mann-Whitney per distribuzione asimmetrica, in variabili continue. I dati categorici sono presentati come percentuali e sono stati confrontati con il test Chi-quadrato. La soglia di significatività è 0,05 per tutte le analisi. La regressione logistica multipla con selezione variabile graduale all'indietro viene utilizzata per identificare i predittori indipendenti dei risultati di interesse. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando un pacchetto software statistico (Statistical Package for the Social Sciences).

Significato Con questo studio sarà possibile valutare la strategia della resezione endoscopica completa per il trattamento endoscopico dell'esofago di Barrett neoplastico. Contrariamente all'attuale gestione dell'esofago di Barrett (resezione parziale seguita da ablazione), consentirà la valutazione istologica completa dell'esofago di Barrett.

In caso di risultati positivi: buoni tassi di resezione curativa (> 90%), tassi di recidiva molto bassi (<10%) e complicanze trattabili, questa strategia potrebbe essere ulteriormente validata e potrebbe cambiare il paradigma del trattamento dell'esofago di Barrett.