Полная резекция пищевода Барретта с неоплазией с эндоскопической подслизистой диссекцией. (BESD)

План исследования Название Полная резекция пищевода Барретта с неоплазией с эндоскопической подслизистой диссекцией. Пищевод Барретта (ПБ) является устойчивым фактором риска развития аденокарциномы пищевода. Современные рекомендации рекомендуют полную эрадикацию слизистой Барретта при выявлении неоплазии из-за риска синхронной или метахронной неоплазии в 20-47% случаев [1, 2]. Рекомендуемое лечение требует резекции видимых поражений и абляции оставшейся слизистой оболочки Барретта. Данной стратегии препятствуют некоторые факторы: 1) она требует проведения нескольких лечебных сеансов (1 для резекции поражений и 2 и более для абляции); 2) сопровождается осложнениями у 11 % больных, такими как сильные боли, кровотечения, стриктуры и перфорации до 1-2 %, 1 %, 7 % и 0,6 % случаев соответственно [3-5]; 3) погребенные железы могут расти под неороговевающим эпителием после лечения; 4) нет гистологической оценки того, что удалено; 5) необходимо постоянное наблюдение; 6) существуют высокие затраты, связанные с этой стратегией; 7) этот подход может вызвать физическую и физиологическую нагрузку на пациентов из-за постоянного наблюдения и отсутствия полной гистологической оценки. Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) позволяет выполнять резекцию неопластических поражений единым блоком и широко используется вдоль желудочно-кишечного тракта. Первоначальные отчеты о ESD при BE были обескураживающими из-за высокой частоты положительных боковых краев и значительной частоты осложнений. Отсутствие боковых свободных краев в этих исследованиях можно отнести к неоптимальным диагностическим и эндоскопическим методам. Более поздние исследования показали хорошую эффективность электростатического разряда при неопластическом ПБ с частотой латерального R0 75-90% [6]. В нашей ранней серии неопластического BE, леченного с помощью ESD, частота резекции единым блоком, R0 и радикальной резекции составляла 99%, 86% и 72% соответственно. ЭСД пищевода Барретта может быть связано с такими осложнениями, как кровотечение и перфорация, в 2-3% случаев в большинстве опубликованных исследований и менее чем в 1% случаев в нашей серии исследований. Другое осложнение, которое может возникнуть, — это образование стриктур пищевода в процессе заживления после ЭСД. Этот риск был исторически высоким, увеличиваясь с увеличением размера резецируемого образца и с увеличением процентной доли окружности резецированного просвета. Исторически частота стриктур после ЭСД пищевода составляла > 30 % при небольших резекциях, > 50 % при резекции более 75 % окружности просвета и практически 100 % при циркулярной резекции.

Этот высокий уровень стриктур был основным фактором, препятствующим развитию ЭСД в пищеводе. С введением лечения стероидами для предотвращения образования стриктур произошел сдвиг парадигмы, и соответствующие показатели стриктур составляют 2-10% при небольших резекциях [6], 10-14% при больших резекциях > 75%. окружности просвета и 27-33% при циркулярном ЭСД. В большинстве этих исследований оценивалась роль субэпителиального введения триамцинолона и применения пероральных стероидов [7-9]. В нашей серии из 132 ЭСД пищевода Барретта 103 случая соответствовали резекциям до 75% окружности просвета, из них только 4/103 (3,9%) имели стриктуры, и все они были успешно вылечены с помощью эндоскопической баллонной дилатации. В оставшихся 29 ESD резекция охватила более 75% окружности просвета. Из них в 10 из 29 случаев образовалась стриктура, всем больным успешно проведена баллонная дилатация и одному - временный стент пищевода. Из 9 пациентов с неоплазией Барретта, которых наша команда лечила с помощью циркулярной ЭСД, у 3/9 не было стриктур, а остальные 6/9 успешно лечились эндоскопическим лечением (баллонная дилатация или временный стент). Таким образом, профилактические меры и тщательное последующее наблюдение связаны с хорошими результатами и профилем безопасности, даже при больших ЭСД на ПБ. Полная резекция слизистой оболочки BE позволяет выполнить полную резекцию всей слизистой оболочки, подверженной риску, с полной гистологической оценкой и практически без риска наличия поражения по краям или развития скрытых желез. Цели Оценить роль полной резекции неопластического пищевода Барретта за один сеанс эндоскопии в качестве альтернативы традиционному лечению с частичной эндоскопической резекцией за один сеанс с последующими несколькими сеансами абляции слизистой оболочки Барретта и последующей эндоскопии. Мы хотим проверить эффективность и безопасность этого подхода полной резекции пищевода Барретта у пациентов с неоплазией Барретта. Мы стремимся сделать это путем оценки резецированных образцов и частоты осложнений, таких как кровотечение, перфорация и стриктура. Кроме того, мы стремимся оценить гистологические результаты после полной эндоскопической резекции, сравнивая их с предыдущей гистологической оценкой с помощью обычной эндоскопии и биопсии (до лечения). Мы также хотим изучить эту стратегию с точки зрения раннего рецидива метаплазии и дисплазии Барретта, пациент качество жизни и снижение затрат. Основными конечными точками являются частота осложнений, таких как кровотечение, перфорация и стриктура. Вторичные конечные точки включают: 1) продолжительность процедур; 2) рецидив кишечной метаплазии или дисплазии; 3) статус HRQL; 4) затраты 5) тарифы на резекции единым блоком, R0 и лечебные резекции. Материалы и методы. Дизайн исследования. Это пилотное исследование, которое будет проводиться больницей Каролинского университета. Исследуемая популяция Пациенты с неопластическим длинным сегментом пищевода Барретта будут приглашены для участия в этом исследовании. В исследование войдут 40 пациентов (промежуточный анализ будет проведен после включения первых 10 и 20 пациентов). Критерии включения

• Длинный сегмент пищевода Барретта с кольцевым компонентом >= 3 см и максимальной протяженностью 9 см.
• Наличие неопластического пищевода Барретта на предыдущих биопсиях подтверждено патологоанатомом. Критерий исключения
• Рефрактерный эзофагит
• Наличие признаков глубокой подслизистой инвазии (>см1)
• Антикоагулянтная терапия, которую нельзя отменить (разрешена АСК)
• Длина пищевода Барретта > 9 см (C и/или M)
• Иммуносупрессия, которая противопоказала бы использование стероидов.
• Сахарный диабет Все пациенты получат подробное разъяснение относительно процедуры, ее рисков, преимуществ и альтернатив, и перед включением в нее они предоставят письменное информированное согласие (Приложение 1). Клиническая, демографическая и процедурная информация об участниках будет получена и зарегистрирована при регистрации (Приложение 2). С пациентами, принимающими антитромбоцитарные препараты или антикоагулянты, будут обращаться в соответствии с опубликованными рекомендациями. ПАРАМЕТРЫ РЕЗУЛЬТАТА ОСНОВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ РЕЗУЛЬТАТА Нежелательные явления определяются как любое осложнение, при котором ЭСР или процедуры, связанные с ЭСР (например, анестезия), являются способствующим фактором и включают кровотечение, перфорацию, стриктуру и аспирационный пневмонит. Перфорация определяется как разрыв стенки ЖКТ на всю толщину с симптомами или без них.

Внутрипроцедурное кровотечение считается значительным и осложнением при:

• необходимо переливание крови
• происходит преждевременное прекращение эндоскопического

• наблюдается падение гемоглобина >= 2 г/дл Отсроченное кровотечение определяется как клиническое свидетельство кровотечения, проявляющееся меленой или гематохезией в течение 14 дней после процедуры, которая потребовала обращения в отделение неотложной помощи, госпитализации или медицинского вмешательства. Аспирационный пневмонит определяется как острое повреждение легких после вдыхания регургитированного желудочного содержимого, диагностируемое по развитию нового рентгенографического инфильтрата и наличию симптомов или признаков, указывающих на инфекцию нижних дыхательных путей. Стриктура: стриктура пищевода определяется как

  • Неспособность проглотить твердую пищу, что приводит к необходимости дилатации и/или
  • Невозможность прохождения стандартного диагностического эндоскопа. Смертность, связанная с ЭСР, считается любой смертью во время или после процедуры, в которой ЭСР и все сопутствующие процедуры (например, анестезия) были способствующим фактором.

Побочные явления классифицируются как:

• острый (во время процедуры)
• ранний (<48 ч)
• поздно (>48 ч).

По степени тяжести они характеризуются как:

• легкая (незапланированная медицинская помощь, госпитализация, госпитализация <3 дней, падение гемоглобина <3 г, отсутствие переливания крови)
• средняя (госпитализация 4-10 дней, переливание <4 единиц крови, повторное эндоскопическое вмешательство, рентгенологическое вмешательство)
• тяжелая (госпитализация >10 дней, госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ), необходимость хирургического вмешательства, переливание >4 единиц крови) или фатальная (смерть, связанная с процедурой) [7, 8].

ВТОРИЧНЫЕ ПАРАМЕТРЫ РЕЗУЛЬТАТА Резекция единым блоком определяется как резекция целевой области одним фрагментом. Резекция R0 соответствует резекции единым блоком с гистологически свободными горизонтальными и вертикальными краями.

Лечебная резекция соответствует:

• внутрислизистый и R0 или
• поверхностная подслизистая инвазия до SM1 и низкие критерии гистологического риска (высокодифференцированная и отсутствие лимфоваскулярной инвазии) и R0. Рецидив определялся наличием подозрительной опухолевой ткани в рубце после ЭСД при эндоскопии высокого разрешения, подтвержденной гистологически.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Демографические и исходные характеристики обобщаются с использованием описательной статистики.

Среднее значение (± SD) и t-критерий, используемые в случае нормального распределения или представленные в виде медианы (межквартильный размах, IQR) и сравниваемые с критерием Манна-Уитни для асимметричного распределения в непрерывных переменных. Категориальные данные представлены в процентах и ​​сравнивались с критерием хи-квадрат. Порог значимости составляет 0,05 для всех анализов. Множественная логистическая регрессия с обратным пошаговым выбором переменных используется для определения независимых предикторов интересующих исходов. Статистический анализ проводился с использованием пакета статистического программного обеспечения (Statistical Package for the Social Sciences).

Значимость С помощью этого исследования можно будет оценить стратегию полной эндоскопической резекции для эндоскопического лечения неопластического пищевода Барретта. В отличие от текущего лечения пищевода Барретта (частичная резекция с последующей аблацией), это позволит провести полную гистологическую оценку пищевода Барретта.

В случае положительных результатов: хорошая частота резекций (> 90%), очень низкая частота рецидивов (<10%) и излечимые осложнения, эта стратегия может быть дополнительно подтверждена и может изменить парадигму лечения пищевода Барретта.