大量輸血患者の死亡率と転帰に対する「ADE フィブリノーゲン/RBC」比 (ADEFES)

24 時間以内に全身血液量 (赤血球懸濁液 10 単位) 以上の輸血と定義される大量輸血は、依然として麻酔科医にとって最大の課題の 1 つです。 医学の進歩にもかかわらず、心臓手術、産科手術、外傷整形外科、大規模な出血手術である消化管・生殖器・泌尿器系の手術では、大量出血が依然として重要な死亡率および罹患率となっています。 出血が予想される大手術に加えて、術中の望ましくない事象により大量の輸血が必要になる場合があります。 出血が予想される場合には、適切な準備と組織化された手順があれば、このプロセスの管理は容易になりますが、予期せぬ状況では混乱した対応に遭遇する可能性があります。 この重要なプロセスを管理するために、各部門の特別なプロトコルが臨床医によって開発されており、結果を改善するためにこれらのプロトコルの研究が続けられています。

大量出血の管理は主に輸血と輸液に焦点を当てます。 大量の輸血が必要な状況に関係なく、大量出血の治療の目標は、臓器灌流圧と酸素供給を維持し、出血と凝固障害を即座に止めることです。 これらの目標は、血液製剤による蘇生と外科的介入によって達成できますが、その過程で発生する低体温症、アシドーシス、凝固障害の 3 つが、そのようなシナリオでの罹患率と死亡率の増加に寄与します。

外傷による大出血に関する文献では、適時の輸血開始、凝固因子の早期使用、クリスタロイドの使用の最小限化など、損傷を制御した蘇生法など、臨床転帰の改善に貢献するいくつかの問題が強調されています。 画期的な PROPPR 研究では、外傷患者の蘇生において、大量出血時の FFP:血小板:RBC の比率を 1:1:1 にすると、1 に比べてより多くの患者 (86% 対 78%) で止血が得られることがわかりました。 :1:2 の比率で、さらに、24 時間以内の出血による死亡が少ないことがわかりました (14.6% 対 9.2%)。 ただし、24 時間または 30 日の全死亡率には有意差は見つかりませんでした。 産科出血に対する輸血に関する遡及データを評価する系統的レビューでは、投与された FFP の量が RBC の量よりも多かったことが示されました。 大量産科出血による死亡率は外傷性出血よりも低いため、大量輸血の影響を前向きに評価することは困難です。 このレビューでは、産科出血に対する輸血に関するすべての後ろ向き研究の結果を踏まえ、FFP/RBC 比 ≥1 を推奨しています。 心臓外科の研究では、FFP/RBC 輸血の割合が高いほど、大量出血のある患者の転帰が良好になることも示唆されています。

一般に、大量輸血を必要とする出血手術では、輸血された FFP と RBC の比率が高いことが、良好な結果と関連しています。 FFP にはすべての凝固因子とフィブリノーゲンが含まれているだけでなく、大出血で発生する体積不足を回復するため、クリスタロイドの必要量が減り、凝固因子の余分な希釈が防止されます。 フィブリノーゲンは、出血中にそのレベルが最も早く低下する凝固因子です。 フィブリノーゲンは、一次および二次止血の両方で役割を果たす独特の凝固構成要素です。 RETIC試験の結果に基づくと、失血制限におけるフィブリノーゲン補給の有効性は、フィブリノーゲン投与のタイミングと200 mg・dL-1を超えるレベルの増加に大きく依存しているようです。 主要な外傷後出血および凝固障害の管理に関する欧州ガイドラインの第 5 版では、フィブリノーゲン濃度および/または重合を早期に繰り返しモニタリングし、欠乏を迅速に修正することを推奨しています。 したがって、大量出血の場合の初回用量として、フィブリノーゲン濃縮物 3 ～ 4 g、または寒冷沈降物 15 ～ 20 単位が推奨されます。 RETICは、外傷患者への大量輸血におけるフィブリノーゲンの役割に関するランダム化対照前向き研究として際立っているが、さまざまなタイプの研究において心臓および移植手術に関する研究はほとんどない。 原因に関係なく、大量出血の場合にフィブリノーゲンレベルを早期に回復すると、継続的な出血が防止され、輸血の必要性が軽減されます。 理想的には、フィブリノーゲン濃縮物および/または寒冷沈降物がフィブリノーゲンの代替に使用され、FFP がより弱いフィブリノーゲン源として使用されます。 大量輸血中は、FFP/寒冷沈降物/フィブリノーゲン濃縮物が繰り返し使用されます。 これらの血液製剤はすべて、フィブリノーゲン含有量が異なります。 これまでの多くの研究では、FFP/RBC、RBC/血小板、FFP/RBC/血小板などの輸血率を調べることによって、結果を改善する公式が研究されていました。 この情報に照らして、我々の仮説は、さまざまな供給源からの高率のフィブリノーゲン総輸血により死亡率を減少させることができるというものである。 我々の研究の主な目的は、大量輸血中に投与されたほぼ同等の用量に対する、赤血球懸濁液に対する総フィブリノーゲン量の比（ACEフィブリノーゲン/RBC）が30日死亡率に及ぼす影響を遡及的および前向きに判定することである。