Соотношение «ADE фибриноген/эритроциты» на смертность и исход у пациентов с массивным переливанием крови (ADEFES)

Массивная трансфузия, определяемая как переливание всего объема крови тела (10 единиц взвеси эритроцитов) или более в течение 24 часов, остается одной из самых серьезных проблем для анестезиолога. Несмотря на все достижения медицины, в кардиохирургии, акушерской хирургии, травматолого-ортопедической хирургии, крупных операциях на органах желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, которые относятся к числу основных кровоточащих операций, массивные кровотечения продолжают оставаться важным фактором смертности и заболеваемости. Помимо обширных операций с известным ожидаемым кровотечением, потребность в массивной трансфузии может возникнуть при любом нежелательном интраоперационном событии. Хотя при ожидаемом кровотечении этим процессом легче управлять при правильной подготовке и организованной процедуре, в неожиданных ситуациях может возникнуть хаотичная реакция. Для управления этим важным процессом клиницисты разработали специальные протоколы для каждого подразделения, и работа над этими протоколами продолжается для улучшения результатов.

Лечение массивных кровотечений в основном сосредоточено на переливании крови и инфузионной терапии. Независимо от ситуации, требующей массивной трансфузии, целями лечения при массивном кровотечении являются поддержание органного перфузионного давления и доставки кислорода, немедленная остановка кровотечения и коагулопатии. Хотя эти цели могут быть достигнуты посредством реанимации препаратами крови и хирургического вмешательства, триада гипотермии, ацидоза и коагулопатии, возникающая при этом процессе, способствует увеличению заболеваемости и смертности в таких сценариях.

В литературе по обширному кровотечению из-за травмы освещены некоторые проблемы, способствующие улучшению клинических исходов, такие как реанимация, контролируемая повреждением, включая своевременное начало переливания крови, раннее использование факторов свертывания крови, минимизация использования кристаллоидов. Знаменательное исследование PROPPR показало, что при реанимации пациентов с травмами соотношение 1:1:1 трансфузии СЗП:тромбоциты:эритроциты во время массивного кровотечения приводило к гемостазу у большего числа пациентов (86% против 78%) по сравнению с 1 :1:2, кроме того, они обнаружили меньше смертей от кровотечений в течение 24 часов (14,6% против 9,2%). Однако существенных различий в общей смертности за 24 часа или 30 дней обнаружено не было. В систематическом обзоре, оценивающем ретроспективные данные о переливаниях крови при акушерских кровотечениях, было показано, что количество введенного СЗП было больше, чем количество эритроцитов. Поскольку уровень смертности от массивного акушерского кровотечения ниже, чем от травматического кровотечения, трудно проспективно оценить эффекты массивного переливания крови. В этом обзоре рекомендуется соотношение СЗП/эритроцитов ≥1 с учетом результатов всех ретроспективных исследований, описанных по переливаниям крови при акушерских кровотечениях. Исследования в области кардиохирургии также показывают, что более высокая частота переливания СЗП/эритроцитов связана с лучшими результатами у пациентов с массивным кровотечением.

В целом, высокое соотношение перелитого СЗП к эритроцитам при кровоточащих операциях, требующих массивной трансфузии, было связано с положительными результатами. СЗП содержит все факторы свертывания крови и фибриноген, а также восстанавливает дефицит объема, возникающий при больших кровотечениях, что снижает потребность в кристаллоидах и предотвращает дополнительное разведение факторов свертывания крови. Фибриноген – это фактор свертывания крови, уровень которого падает быстрее всего во время кровотечения. Фибриноген является уникальным строительным блоком коагуляции, который играет роль как в первичном, так и во вторичном гемостазе. По результатам исследования RETIC эффективность добавок фибриногена в ограничении кровопотери, по-видимому, сильно зависит от времени введения фибриногена и повышения его уровня выше 200 мг·дл-1. Пятое издание Европейских рекомендаций по лечению крупных посттравматических кровотечений и коагулопатии рекомендует ранний и повторный мониторинг концентрации фибриногена и/или полимеризации и быструю коррекцию недостатков. Соответственно, в качестве начальной дозы при массивном кровотечении рекомендуется использовать 3–4 г концентрата фибриногена или 15–20 ЕД криопреципитата. Хотя RETIC выделяется как рандомизированное контролируемое проспективное исследование роли фибриногена при массивном переливании крови у пациентов с травмами, в различных типах исследований мало исследований кардиохирургии и трансплантационной хирургии. Независимо от причины, раннее восстановление уровня фибриногена в случае массивного кровотечения снижает потребность в переливании крови, предотвращая продолжающееся кровотечение. В идеале для замены фибриногена используют концентрат и/или криопреципитат фибриногена, а СЗП используют в качестве более слабого источника фибриногена. При массивной трансфузии применяют повторные дозы СЗП/криопреципитата/концентрата фибриногена. Все эти продукты крови имеют разное количество фибриногена. Во многих предыдущих исследованиях формула улучшения результатов изучалась путем рассмотрения таких показателей трансфузий, как СЗП/эритроциты, эритроциты/тромбоциты, СЗП/эритроциты/тромбоциты. В свете этой информации наша гипотеза состоит в том, что смертность может быть снижена за счет высокой частоты переливания тотального фибриногена из различных источников. Основная цель нашего исследования - ретро- и проспективно определить влияние соотношения общего количества фибриногена к суспензии эритроцитов (АПФ фибриноген/эритроциты) на 30-дневную смертность по сравнению с приблизительно эквивалентной дозой, введенной во время массивного переливания.