Poměr "ADE fibrinogen/RBC" na mortalitě a výsledku u pacientů s masivní transfuzí (ADEFES)

Masivní transfuze, definovaná jako transfuze celkového objemu krve v těle (10 jednotek suspenze erytrocytů) nebo více během 24 hodin, zůstává jednou z největších výzev pro anesteziologa. Navzdory všem lékařským pokrokům, v kardiochirurgii, porodnické chirurgii, úrazově-ortopedické chirurgii, velkých operacích gastrointestinálního-genitor-močového systému, které patří mezi velké krvácivé operace, je masivní krvácení i nadále významným faktorem mortality a morbidity. Kromě velkých operací se známým očekávaným krvácením může při jakékoli nežádoucí intraoperační příhodě nastat potřeba masivní transfuze. Zatímco při správné přípravě a organizovaném postupu je při očekávaném krvácení proces snáze zvládnutelný, v neočekávaných situacích se lze setkat s chaotickou reakcí. Lékaři vyvinuli speciální protokoly pro každou divizi, aby zvládli tento kritický proces, a práce na těchto protokolech pokračují s cílem zlepšit výsledek.

Masivní léčba krvácení se zaměřuje především na transfuzi a tekutinovou resuscitaci. Bez ohledu na situaci vyžadující masivní transfuzi je cílem léčby u masivního krvácení udržení orgánového perfuzního tlaku a dodání kyslíku, okamžité zastavení krvácení a koagulopatie. Zatímco těchto cílů lze dosáhnout resuscitací pomocí krevních produktů a chirurgickým zákrokem, triáda hypotermie, acidózy a koagulopatie, ke které dochází při tomto procesu, přispívá v takových scénářích ke zvýšené morbiditě a mortalitě.

Literatura o velkém krvácení z traumatu zdůraznila některé problémy, které přispěly ke zlepšení klinických výsledků, jako je resuscitace řízená poškozením, včetně včasného zahájení transfuze, časné použití koagulačních faktorů a minimalizace použití krystaloidů. Přelomová studie PROPPR zjistila, že při resuscitaci pacientů po traumatu vedl poměr 1:1:1 transfuze FFP:destičky:RBC během masivního krvácení k hemostáze u většího počtu pacientů (86 % oproti 78 %) ve srovnání s 1 poměr :1:2 navíc zjistili méně úmrtí na krvácení do 24 hodin (14,6 % oproti 9,2 %). Nebyl však zjištěn žádný významný rozdíl ve 24hodinové nebo 30denní celkové mortalitě. V systematickém přehledu hodnotícím retrospektivní data o transfuzích pro porodnické krvácení se ukázalo, že množství podaného FFP bylo větší než množství RBC. Protože úmrtnost na masivní porodnické krvácení je nižší než na traumatické krvácení, je obtížné prospektivně hodnotit účinky masivní transfuze. Tento přehled doporučuje poměr FFP/RBC ≥1 s výsledky všech retrospektivních studií popsaných o transfuzích pro porodnické krvácení. Studie v kardiochirurgii také naznačují, že vyšší četnost transfuze FFP/RBC je spojena s lepšími výsledky u pacientů s masivním krvácením.

Obecně platí, že vysoký poměr transfundovaného FFP k RBC u krvácivých operací vyžadujících masivní transfuzi je spojen s pozitivními výsledky. FFP obsahuje všechny koagulační faktory a fibrinogen a také obnovuje objemový deficit, ke kterému dochází při velkém krvácení, což snižuje potřebu krystaloidů a zabraňuje extra ředění koagulačních faktorů. Fibrinogen je srážlivý faktor, jehož hladina během krvácení klesá nejrychleji. Fibrinogen je unikátní koagulační stavební blok, který hraje roli jak v primární, tak sekundární hemostáze. Na základě výsledků studie RETIC se zdá, že účinnost suplementace fibrinogenem při omezení krevních ztrát silně závisí na načasování podávání fibrinogenu a zvyšování hladin nad 200 mg·dL-1. 5. vydání Evropských pokynů pro léčbu velkého posttraumatického krvácení a koagulopatie doporučuje včasné a opakované monitorování koncentrací fibrinogenu a/nebo polymerace a rychlou nápravu nedostatků. V souladu s tím se jako počáteční dávka při masivním krvácení doporučují 3-4 g koncentrátu fibrinogenu nebo 15-20 jednotek kryoprecipitátu. Zatímco RETIC vyniká jako randomizovaná kontrolovaná prospektivní studie o úloze fibrinogenu při masivní transfuzi u pacientů po traumatu, existuje jen málo studií kardiochirurgických a transplantačních operací v různých typech výzkumu. Bez ohledu na příčinu včasné obnovení hladin fibrinogenu v případě masivního krvácení snižuje potřebu transfuze tím, že zabraňuje pokračujícímu krvácení. V ideálním případě se při náhradě fibrinogenu používá koncentrát fibrinogenu a/nebo kryoprecipitát a jako slabší zdroj fibrinogenu se používá FFP. Při masivní transfuzi se používají opakované dávky koncentrátu FFP/kryoprecipitátu/fibrinogenu. Všechny tyto krevní produkty mají různá množství obsahu fibrinogenu. V mnoha předchozích studiích byl vzorec pro zlepšení výsledků zkoumán sledováním rychlosti transfuze, jako je FFP/RBC, RBC/trombocyty, FFP/RBC/trombocyty. Ve světle těchto informací je naší hypotézou, že úmrtnost lze snížit vysokou mírou celkové transfuze fibrinogenu z různých zdrojů. Primárním cílem naší studie je retro- a prospektivně určit vliv poměru celkového množství fibrinogenu k suspenzi erytrocytů (ACE Fibrinogen/RBC) na 30denní mortalitu oproti přibližné ekvivalentní dávce podané během masivní transfuze.