"ADE Fibrinogen/RBC"-forhold på dødelighet og utfall hos massive transfusjonspasienter (ADEFES)

Massiv transfusjon, definert som transfusjon av totalt kroppsblodvolum (10 enheter erytrocyttsuspensjon) eller mer innen 24 timer, er fortsatt en av de største utfordringene for anestesilegen. Til tross for alle medisinske fremskritt, innen hjertekirurgi, obstetrisk kirurgi, traume-ortopedisk kirurgi, store gastrointestinale-genitor-urinveier, som er blant de store blødningsoperasjonene, fortsetter massiv blødning å være en viktig dødelighets- og sykelighetsfaktor. I tillegg til større operasjoner med kjent forventet blødning, kan det oppstå massivt transfusjonsbehov ved enhver uønsket intraoperativ hendelse. Selv om prosessen er lettere å håndtere med riktig forberedelse og en organisert prosedyre ved forventet blødning, kan en kaotisk respons oppstå i uventede situasjoner. Spesialprotokoller for hver divisjon er utviklet av klinikere for å håndtere denne kritiske prosessen, og arbeidet fortsetter med disse protokollene for å forbedre resultatet.

Massiv blødningsbehandling fokuserer hovedsakelig på transfusjon og gjenoppliving av væske. Uavhengig av situasjonen som krever massiv transfusjon, er målene for behandling ved massiv blødning å opprettholde organperfusjonstrykk og oksygentilførsel, umiddelbart stoppe blødninger og koagulopati. Mens disse målene kan oppnås gjennom gjenoppliving med blodprodukter og kirurgisk inngrep, bidrar triaden av hypotermi, acidose og koagulopati som oppstår med prosessen til økt sykelighet og dødelighet i slike scenarier.

Litteraturen om større blødninger fra traumer har fremhevet noen problemer som har bidratt til forbedrede kliniske utfall som skadekontrollert gjenopplivning, inkludert rettidig igangsetting av transfusjon, tidlig bruk av koagulasjonsfaktorer, minimalisering av bruken av krystalloider. Den landemerke PROPPR-studien fant at ved gjenoppliving av traumepasienter, resulterte et 1:1:1-forhold mellom FFP:blodplate:RBC-transfusjon under massiv blødning i hemostase hos et større antall pasienter (86 % versus 78 %) sammenlignet med en 1 :1:2-forhold, i tillegg fant de færre dødsfall fra blødning innen 24 timer (14,6 % mot 9,2 %). Det ble imidlertid ikke funnet noen signifikant forskjell i 24-timers eller 30-dagers total dødelighet. I en systematisk oversikt som evaluerte retrospektive data om transfusjoner for obstetrisk blødning, ble det vist at mengden FFP administrert var større enn mengden RBC. Siden dødeligheten fra massiv obstetrisk blødning er lavere enn for traumatisk blødning, er det vanskelig å prospektivt evaluere effekten av massiv transfusjon. Denne gjennomgangen anbefaler et FFP/RBC-forhold på ≥1, med resultatene fra alle retrospektive studier beskrevet på transfusjoner for obstetrisk blødning. Studier innen hjertekirurgi tyder også på at høyere forekomst av FFP/RBC-transfusjon er assosiert med bedre resultater hos pasienter med massiv blødning.

Generelt har det høye forholdet mellom transfundert FFP og RBC i blødningsoperasjoner som krever massiv transfusjon vært assosiert med positive resultater. FFP inneholder alle koagulasjonsfaktorer og fibrinogen, samt gjenoppretter volumunderskuddet som oppstår ved større blødninger, noe som reduserer krystalloidbehovet og hindrer ekstra fortynning av koagulasjonsfaktorer. Fibrinogen er den koagulasjonsfaktoren hvis nivå synker raskest under blødning. Fibrinogen er en unik koagulasjonsbyggestein som spiller en rolle i både primær og sekundær hemostase. Basert på resultatene av RETIC-studien ser det ut til at effektiviteten av fibrinogentilskudd for å begrense blodtap er sterkt avhengig av tidspunktet for administrering av fibrinogen og økende nivåer over 200 mg·dL-1. Den 5. utgaven av European Guidelines for the Management of Major Posttraumatic Hemorrhage and Coagulopathy anbefaler tidlig og gjentatt overvåking av fibrinogenkonsentrasjoner og/eller polymerisering og rask korrigering av mangler. Følgelig anbefales 3-4 g fibrinogenkonsentrat eller 15-20 enheter kryopresipitat som startdose ved massiv blødning. Mens RETIC skiller seg ut som en randomisert kontrollert prospektiv studie om fibrinogens rolle i massiv transfusjon hos traumepasienter, er det få hjerte- og transplantasjonskirurgiske studier innen ulike typer forskning. Uavhengig av årsak, reduserer tidlig gjenoppretting av fibrinogennivåer ved massiv blødning transfusjonsbehovet ved å forhindre pågående blødning. Ideelt sett brukes fibrinogenkonsentrat og/eller kryopresipitat i fibrinogenerstatning, og FFP brukes som en svakere fibrinogenkilde. Ved massiv transfusjon brukes gjentatte doser av FFP/kryopresipitat/fibrinogenkonsentrat. Alle disse blodproduktene har forskjellige mengder fibrinogeninnhold. I mange tidligere studier ble formelen for å forbedre resultatene undersøkt ved å se på transfusjonshastigheter som FFP/RBC, RBC/blodplate, FFP/RBC/Platelet. I lys av denne informasjonen er vår hypotese at dødeligheten kan reduseres med høy grad av total fibrinogentransfusjon fra ulike kilder. Hovedmålet med vår studie er å retro- og prospektivt bestemme effekten av forholdet mellom total fibrinogenmengde og erytrocyttsuspensjon (ACE Fibrinogen/RBC) på 30-dagers dødelighet over den omtrentlige ekvivalente dosen gitt under massiv transfusjon.