Stosunek „ADE Fibrynogen/RBC” do śmiertelności i wyników u pacjentów poddanych masowej transfuzji (ADEFES)

Masywna transfuzja, definiowana jako przetoczenie całkowitej objętości krwi w organizmie (10 jednostek zawiesiny erytrocytów) lub większej w ciągu 24 godzin, pozostaje jednym z największych wyzwań dla anestezjologa. Pomimo całego postępu medycyny, w kardiochirurgii, chirurgii położniczej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, poważnych operacjach układu żołądkowo-jelitowo-płciowo-moczowego, które należą do najważniejszych operacji związanych z krwawieniem, masywne krwotoki w dalszym ciągu stanowią ważny czynnik śmiertelności i zachorowalności. Oprócz dużych operacji, podczas których wiadomo, że spodziewane jest krwawienie, w przypadku każdego niepożądanego zdarzenia śródoperacyjnego może zaistnieć potrzeba masowych transfuzji. Chociaż proces ten jest łatwiejszy do przeprowadzenia przy odpowiednim przygotowaniu i zorganizowanej procedurze w przypadku spodziewanego krwawienia, w nieoczekiwanych sytuacjach można spotkać się z chaotyczną reakcją. Aby zarządzać tym krytycznym procesem, klinicyści opracowali specjalne protokoły dla każdego oddziału i trwają prace nad tymi protokołami, aby poprawić wyniki.

Leczenie masywnych krwawień koncentruje się głównie na transfuzji i uzupełnianiu płynów. Niezależnie od sytuacji wymagającej masywnej transfuzji, celem leczenia masywnego krwawienia jest utrzymanie ciśnienia perfuzji narządów i dostarczania tlenu, natychmiastowe zatrzymanie krwawienia i koagulopatii. Chociaż cele te można osiągnąć poprzez resuscytację z użyciem produktów krwiopochodnych i interwencję chirurgiczną, triada hipotermii, kwasicy i koagulopatii, która występuje podczas tego procesu, przyczynia się do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności w takich scenariuszach.

W literaturze dotyczącej dużych krwawień spowodowanych urazami zwrócono uwagę na pewne kwestie, które przyczyniły się do poprawy wyników klinicznych, takie jak resuscytacja kontrolowana pod kątem uszkodzeń, w tym wczesne rozpoczęcie transfuzji, wczesne zastosowanie czynników krzepnięcia i minimalizacja użycia krystaloidów. Przełomowe badanie PROPPR wykazało, że podczas resuscytacji pacjentów urazowych stosunek transfuzji FFP:płytek krwi:RBC wynoszący 1:1:1 podczas masywnego krwawienia spowodował hemostazę u większej liczby pacjentów (86% w porównaniu z 78%) w porównaniu do 1 Ponadto stwierdzono mniej zgonów z powodu krwawienia w ciągu 24 godzin (14,6% w porównaniu z 9,2%). Nie stwierdzono jednak istotnej różnicy w śmiertelności całkowitej w ciągu 24 godzin i 30 dni. W systematycznym przeglądzie oceniającym retrospektywne dane dotyczące transfuzji z powodu krwawienia położniczego wykazano, że ilość podawanego FFP była większa niż ilość czerwonych krwinek. Ponieważ śmiertelność z powodu masywnego krwotoku położniczego jest niższa niż w przypadku krwotoku pourazowego, trudno jest prospektywnie ocenić skutki masywnej transfuzji. W tym przeglądzie zalecono, aby stosunek FFP/RBC wynosił ≥1, zgodnie z wynikami wszystkich badań retrospektywnych opisanych na temat transfuzji w przypadku krwotoku położniczego. Badania z zakresu kardiochirurgii sugerują również, że większa częstość transfuzji FFP/RBC wiąże się z lepszymi wynikami leczenia u pacjentów z masywnym krwawieniem.

Ogólnie rzecz biorąc, wysoki stosunek przetaczanych FFP do RBC w operacjach krwotocznych wymagających masywnych transfuzji wiąże się z pozytywnymi wynikami. FFP zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia i fibrynogen, a także przywraca deficyt objętości występujący przy dużych krwawieniach, co zmniejsza zapotrzebowanie na krystaloidy i zapobiega dodatkowemu rozcieńczaniu czynników krzepnięcia. Fibrynogen jest czynnikiem krzepnięcia, którego poziom najszybciej spada podczas krwawienia. Fibrynogen jest unikalnym elementem budulcowym krzepnięcia, który odgrywa rolę zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej hemostazie. Na podstawie wyników badania RETIC wydaje się, że skuteczność suplementacji fibrynogenu w ograniczaniu utraty krwi jest silnie uzależniona od czasu podania fibrynogenu i zwiększania jego stężenia powyżej 200 mg·dl-1. Piąte wydanie Europejskich wytycznych postępowania w przypadku ciężkiego krwotoku pourazowego i koagulopatii zaleca wczesne i wielokrotne monitorowanie stężenia fibrynogenu i/lub polimeryzacji oraz szybkie korygowanie niedoborów. Dlatego w przypadku masywnego krwawienia jako dawkę początkową zaleca się 3–4 g koncentratu fibrynogenu lub 15–20 jednostek krioprecypitatu. Chociaż RETIC wyróżnia się jako randomizowane, kontrolowane badanie prospektywne dotyczące roli fibrynogenu w masywnych transfuzjach u pacjentów po urazach, istnieje niewiele badań z zakresu chirurgii kardiologicznej i transplantacyjnej w ramach różnych typów badań. Niezależnie od przyczyny, wczesne przywrócenie poziomu fibrynogenu w przypadku masywnego krwawienia zmniejsza potrzebę transfuzji, zapobiegając trwającemu krwawieniu. W idealnym przypadku do uzupełnienia fibrynogenu stosuje się koncentrat i/lub krioprecypitat fibrynogenu, a FFP jako słabsze źródło fibrynogenu. Podczas masywnych transfuzji stosuje się wielokrotne dawki FFP/krioprecypitatu/koncentratu fibrynogenu. Wszystkie te produkty krwiopochodne mają różną zawartość fibrynogenu. W wielu poprzednich badaniach sprawdzano, jak poprawić wyniki, analizując współczynniki transfuzji, takie jak FFP/RBC, RBC/płytki krwi, FFP/RBC/płytki krwi. W świetle tych informacji postawiliśmy hipotezę, że śmiertelność można zmniejszyć dzięki wysokiemu wskaźnikowi całkowitej transfuzji fibrynogenu z różnych źródeł. Głównym celem naszego badania jest retro- i prospektywne określenie wpływu stosunku całkowitej ilości fibrynogenu do zawiesiny erytrocytów (ACE Fibrinogen/RBC) na 30-dniową śmiertelność w porównaniu z przybliżoną równoważną dawką podaną podczas masywnej transfuzji.