Razão "ADE Fibrinogênio/RBC" sobre mortalidade e resultados em pacientes com transfusão maciça (ADEFES)

A transfusão maciça, definida como a transfusão do volume total de sangue corporal (10 unidades de suspensão de eritrócitos) ou mais em 24 horas, continua sendo um dos maiores desafios para o anestesista. Apesar de todos os avanços médicos, na cirurgia cardíaca, na cirurgia obstétrica, na cirurgia traumato-ortopédica, nas grandes cirurgias do aparelho gastrointestinal-genitor-urinário, que estão entre as grandes cirurgias hemorrágicas, a hemorragia maciça continua a ser um importante fator de mortalidade e morbidade. Além de cirurgias de grande porte com sangramento esperado conhecido, pode surgir necessidade de transfusão maciça com qualquer evento intraoperatório indesejável. Embora o processo seja mais fácil de gerir com uma preparação adequada e um procedimento organizado no sangramento esperado, uma resposta caótica pode ser encontrada em situações inesperadas. Protocolos especiais para cada divisão foram desenvolvidos pelos médicos para gerenciar esse processo crítico, e o trabalho continua nesses protocolos para melhorar o resultado.

O manejo do sangramento maciço concentra-se principalmente na transfusão e na ressuscitação com fluidos. Independentemente da situação que exija transfusão maciça, os objetivos do tratamento do sangramento maciço são manter a pressão de perfusão dos órgãos e o fornecimento de oxigênio, interromper imediatamente o sangramento e a coagulopatia. Embora esses objetivos possam ser alcançados por meio da reanimação com hemoderivados e intervenção cirúrgica, a tríade de hipotermia, acidose e coagulopatia que ocorre com o processo contribui para o aumento da morbidade e mortalidade em tais cenários.

A literatura sobre sangramento grave por trauma destacou algumas questões que contribuíram para melhores resultados clínicos, como a reanimação controlada por danos, incluindo o início oportuno da transfusão, o uso precoce de fatores de coagulação, minimizando o uso de cristaloides. O estudo de referência PROPPR descobriu que na reanimação de pacientes com trauma, uma proporção de 1:1:1 de transfusão de FFP:plaquetas:hemácias durante sangramento maciço resultou em hemostasia em um número maior de pacientes (86% versus 78%) em comparação com 1 Na proporção de :1:2, além disso, encontraram menos mortes por sangramento em 24 horas (14,6% versus 9,2%). No entanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada na mortalidade geral em 24 horas ou 30 dias. Em uma revisão sistemática avaliando dados retrospectivos sobre transfusões para sangramento obstétrico, foi demonstrado que a quantidade de PFC administrada foi maior que a quantidade de hemácias. Como a taxa de mortalidade por hemorragia obstétrica maciça é inferior à de hemorragia traumática, é difícil avaliar prospectivamente os efeitos da transfusão maciça. Esta revisão recomenda uma relação FFP/RBC ≥1, com os resultados de todos os estudos retrospectivos descritos sobre transfusões para hemorragia obstétrica. Estudos em cirurgia cardíaca também sugerem que taxas mais altas de transfusão de FFP/RBC estão associadas a melhores resultados em pacientes com sangramento maciço.

Em geral, a alta proporção de FFP transfundidos para hemácias em cirurgias hemorrágicas que requerem transfusão maciça tem sido associada a resultados positivos. O FFP contém todos os fatores de coagulação e fibrinogênio, além de restaurar o déficit de volume que ocorre com sangramentos maiores, o que reduz a necessidade de cristalóides e evita diluição extra dos fatores de coagulação. O fibrinogênio é o fator de coagulação cujo nível cai mais rapidamente durante o sangramento. O fibrinogênio é um componente único da coagulação que desempenha um papel na hemostasia primária e secundária. Com base nos resultados do ensaio RETIC, a eficácia da suplementação de fibrinogénio na limitação da perda de sangue parece ser fortemente dependente do momento da administração de fibrinogénio e do aumento dos níveis acima de 200 mg·dL-1. A 5ª Edição das Diretrizes Europeias para o Tratamento de Hemorragia Pós-Traumática Grave e Coagulopatia recomenda a monitorização precoce e repetida das concentrações de fibrinogénio e/ou polimerização e a rápida correção das deficiências. Conseqüentemente, 3-4 g de concentrado de fibrinogênio ou 15-20 unidades de crioprecipitado são recomendados como dose inicial em sangramento maciço. Embora o RETIC se destaque como um estudo prospectivo randomizado controlado sobre o papel do fibrinogênio na transfusão maciça em pacientes traumatizados, há poucos estudos de cirurgia cardíaca e de transplante em vários tipos de pesquisa. Independentemente da causa, a restauração precoce dos níveis de fibrinogênio em caso de sangramento maciço reduz a necessidade de transfusão, prevenindo o sangramento contínuo. Idealmente, concentrado e/ou crioprecipitado de fibrinogênio são usados ​​na reposição de fibrinogênio, e o FFP é usado como uma fonte de fibrinogênio mais fraca. Durante a transfusão maciça, são utilizadas doses repetidas de FFP/crioprecipitado/concentrado de fibrinogênio. Todos esses produtos sanguíneos possuem diferentes quantidades de fibrinogênio. Em muitos estudos anteriores, a fórmula para melhorar os resultados foi investigada observando taxas de transfusão como FFP/RBC, RBC/plaquetas, FFP/RBC/Platelet. À luz dessas informações, nossa hipótese é que a mortalidade pode ser reduzida com uma alta taxa de transfusão de fibrinogênio total de diversas fontes. O objetivo principal do nosso estudo é determinar retro e prospectivamente os efeitos da proporção entre a quantidade total de fibrinogênio e a suspensão de eritrócitos (ACE Fibrinogênio / RBC) na mortalidade em 30 dias sobre a dose equivalente aproximada administrada durante transfusão maciça.