"ADE Fibrinogeen/RBC"-ratio op mortaliteit en resultaat bij massale transfusiepatiënten (ADEFES)

Massale transfusies, gedefinieerd als de transfusie van het totale lichaamsbloedvolume (10 eenheden erytrocytensuspensie) of meer binnen 24 uur, blijft een van de grootste uitdagingen voor de anesthesioloog. Ondanks alle medische vooruitgang op het gebied van hartchirurgie, verloskundige chirurgie, trauma-orthopedische chirurgie en grote operaties aan het maag-darm-genitor-urinestelsel, die tot de belangrijkste bloedingsoperaties behoren, blijven massale bloedingen een belangrijke mortaliteits- en morbiditeitsfactor. Naast grote operaties waarvan de verwachte bloeding bekend is, kan er bij elke ongewenste intraoperatieve gebeurtenis een enorme behoefte aan transfusies ontstaan. Hoewel het proces gemakkelijker te beheren is met de juiste voorbereiding en een georganiseerde procedure bij verwachte bloedingen, kan er in onverwachte situaties een chaotische reactie optreden. Voor elke divisie zijn speciale protocollen ontwikkeld door artsen om dit cruciale proces te beheren, en er wordt nog steeds aan deze protocollen gewerkt om de uitkomst te verbeteren.

Massaal bloedingsmanagement richt zich vooral op transfusie en vochtreanimatie. Ongeacht de situatie die massale transfusie vereist, zijn de doelstellingen van de behandeling bij massale bloedingen het handhaven van de orgaanperfusiedruk en de zuurstoftoevoer, en het onmiddellijk stoppen van bloedingen en coagulopathie. Hoewel deze doelen kunnen worden bereikt door middel van reanimatie met bloedproducten en chirurgische interventie, draagt ​​de triade van hypothermie, acidose en coagulopathie die daarbij optreedt, bij aan een verhoogde morbiditeit en mortaliteit in dergelijke scenario's.

In de literatuur over ernstige bloedingen als gevolg van trauma zijn enkele problemen naar voren gekomen die hebben bijgedragen aan verbeterde klinische resultaten, zoals schadegecontroleerde reanimatie, inclusief het tijdig starten van transfusies, vroeg gebruik van stollingsfactoren en het minimaliseren van het gebruik van kristalloïden. Uit het baanbrekende PROPPR-onderzoek bleek dat bij de reanimatie van traumapatiënten een 1:1:1-verhouding van FFP:bloedplaatjes:RBC-transfusie tijdens massale bloedingen resulteerde in hemostase bij een groter aantal patiënten (86% versus 78%) vergeleken met een 1:1:1-verhouding van FFP:bloedplaatjes:RBC-transfusie tijdens massale bloedingen. :1:2-verhouding vonden ze bovendien minder sterfgevallen als gevolg van bloedingen binnen 24 uur (14,6% versus 9,2%). Er werd echter geen significant verschil gevonden in de totale sterfte na 24 uur of 30 dagen. In een systematische review waarin retrospectieve gegevens over transfusies voor obstetrische bloedingen werden geëvalueerd, werd aangetoond dat de toegediende hoeveelheid FFP groter was dan de hoeveelheid RBC. Omdat het sterftecijfer als gevolg van massale obstetrische bloedingen lager is dan dat van traumatische bloedingen, is het moeilijk om de effecten van massale transfusies prospectief te evalueren. Deze review beveelt een FFP/RBC-ratio van ≥1 aan, waarbij de resultaten van alle retrospectieve onderzoeken worden beschreven over transfusies voor obstetrische bloedingen. Studies op het gebied van hartchirurgie suggereren ook dat hogere aantallen FFP/RBC-transfusies geassocieerd zijn met betere resultaten bij patiënten met massale bloedingen.

Over het algemeen is de hoge verhouding tussen getransfundeerde FFP en RBC bij bloedingsoperaties waarbij massale transfusies nodig zijn, in verband gebracht met positieve resultaten. FFP bevat alle stollingsfactoren en fibrinogeen en herstelt het volumetekort dat ontstaat bij ernstige bloedingen, waardoor de behoefte aan kristalloïden afneemt en extra verdunning van stollingsfactoren wordt voorkomen. Fibrinogeen is de stollingsfactor waarvan het niveau het snelst daalt tijdens een bloeding. Fibrinogeen is een unieke bouwsteen voor stolling die een rol speelt bij zowel de primaire als de secundaire hemostase. Gebaseerd op de resultaten van het RETIC-onderzoek lijkt de effectiviteit van fibrinogeensuppletie bij het beperken van bloedverlies sterk afhankelijk te zijn van het tijdstip van toediening van fibrinogeen en toenemende niveaus boven 200 mg·dL-1. De 5e editie van de Europese richtlijnen voor de behandeling van ernstige posttraumatische bloedingen en coagulopathie beveelt vroege en herhaalde monitoring van fibrinogeenconcentraties en/of polymerisatie en snelle correctie van tekortkomingen aan. Dienovereenkomstig wordt 3-4 g fibrinogeenconcentraat of 15-20 eenheden cryoprecipitaat aanbevolen als startdosis bij ernstige bloedingen. Hoewel RETIC opvalt als een gerandomiseerde, gecontroleerde prospectieve studie naar de rol van fibrinogeen bij massale transfusies bij traumapatiënten, zijn er weinig onderzoeken naar hart- en transplantatiechirurgie in verschillende soorten onderzoek. Ongeacht de oorzaak vermindert vroegtijdig herstel van de fibrinogeenspiegels in geval van massale bloedingen de behoefte aan transfusies door aanhoudende bloedingen te voorkomen. Idealiter worden fibrinogeenconcentraat en/of cryoprecipitaat gebruikt bij fibrinogeenvervanging, en wordt FFP gebruikt als een zwakkere fibrinogeenbron. Bij grootschalige transfusies worden herhaalde doses FFP/cryoprecipitaat/fibrinogeenconcentraat gebruikt. Al deze bloedproducten hebben verschillende hoeveelheden fibrinogeengehalte. In veel eerdere onderzoeken werd de formule voor het verbeteren van de resultaten onderzocht door te kijken naar transfusiesnelheden zoals FFP/RBC, RBC/bloedplaatjes, FFP/RBC/bloedplaatjes. In het licht van deze informatie is onze hypothese dat de sterfte kan worden verminderd met een hoog percentage totale fibrinogeentransfusies uit verschillende bronnen. Het primaire doel van onze studie is het retro- en prospectief bepalen van de effecten van de verhouding tussen de totale hoeveelheid fibrinogeen en de erytrocytensuspensie (ACE-fibrinogeen/RBC) op de mortaliteit na 30 dagen ten opzichte van de ongeveer equivalente dosis die wordt toegediend tijdens massale transfusies.