Rapporto "ADE fibrinogeno/RBC" sulla mortalità e sull'esito nei pazienti sottoposti a trasfusione massiva (ADEFES)

La trasfusione massiva, definita come la trasfusione del volume totale di sangue corporeo (10 unità di sospensione eritrocitaria) o più entro 24 ore, rimane una delle maggiori sfide per l'anestesista. Nonostante tutti i progressi della medicina, nella chirurgia cardiaca, nella chirurgia ostetrica, nella chirurgia traumatologica-ortopedica, negli interventi chirurgici maggiori sul sistema gastrointestinale-genitore-urinario, che sono tra i principali interventi di sanguinamento, l'emorragia massiva continua ad essere un importante fattore di mortalità e morbilità. Oltre agli interventi chirurgici maggiori con noti sanguinamenti attesi, in caso di eventi intraoperatori indesiderati può verificarsi la necessità di massicce trasfusioni. Sebbene il processo sia più facile da gestire con un'adeguata preparazione e una procedura organizzata in caso di sanguinamento previsto, è possibile riscontrare una risposta caotica in situazioni inaspettate. I medici hanno sviluppato protocolli speciali per ciascuna divisione per gestire questo processo critico e il lavoro continua su questi protocolli per migliorare i risultati.

La gestione delle emorragie massicce si concentra principalmente sulla trasfusione e sulla rianimazione con fluidi. Indipendentemente dalla situazione che richiede una trasfusione massiva, gli obiettivi del trattamento in caso di sanguinamento massivo sono il mantenimento della pressione di perfusione dell’organo e l’apporto di ossigeno, l’arresto immediato del sanguinamento e della coagulopatia. Sebbene questi obiettivi possano essere raggiunti attraverso la rianimazione con emoderivati ​​e l’intervento chirurgico, la triade ipotermia, acidosi e coagulopatia che si verifica con il processo contribuisce ad aumentare la morbilità e la mortalità in tali scenari.

La letteratura sulle emorragie maggiori da trauma ha evidenziato alcuni aspetti che hanno contribuito a migliorare gli esiti clinici, quali la rianimazione controllata dal danno, compreso l’avvio tempestivo della trasfusione, l’uso precoce dei fattori della coagulazione e la riduzione al minimo dell’uso dei cristalloidi. Lo studio PROPPR, punto di riferimento, ha rilevato che nella rianimazione di pazienti traumatizzati, un rapporto 1:1:1 tra trasfusione di FFP:piastrine:RBC durante un sanguinamento massiccio ha portato all'emostasi in un numero maggiore di pazienti (86% contro 78%) rispetto a un rapporto 1:1:1. :1:2, inoltre, hanno riscontrato meno decessi per sanguinamento entro 24 ore (14,6% contro 9,2%). Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella mortalità complessiva a 24 ore o a 30 giorni. In una revisione sistematica che ha valutato dati retrospettivi sulle trasfusioni per sanguinamento ostetrico, è stato dimostrato che la quantità di PFC somministrato era maggiore della quantità di globuli rossi. Poiché il tasso di mortalità per emorragia ostetrica massiva è inferiore a quello dell’emorragia traumatica, è difficile valutare prospetticamente gli effetti della trasfusione massiva. Questa revisione raccomanda un rapporto FFP/RBC ≥ 1, con i risultati di tutti gli studi retrospettivi descritti sulle trasfusioni per emorragia ostetrica. Studi in cardiochirurgia suggeriscono anche che tassi più elevati di trasfusione di FFP/RBC sono associati a risultati migliori nei pazienti con sanguinamento massivo.

In generale, l’elevato rapporto tra PFC trasfuso e RBC negli interventi chirurgici emorragici che richiedono trasfusioni massicce è stato associato a risultati positivi. Il FFP contiene tutti i fattori della coagulazione e il fibrinogeno, oltre a ripristinare il deficit di volume che si verifica in caso di sanguinamento maggiore, riducendo il fabbisogno di cristalloidi e prevenendo un'ulteriore diluizione dei fattori della coagulazione. Il fibrinogeno è il fattore della coagulazione il cui livello diminuisce più rapidamente durante il sanguinamento. Il fibrinogeno è un elemento fondamentale della coagulazione che svolge un ruolo sia nell'emostasi primaria che secondaria. Sulla base dei risultati dello studio RETIC, l'efficacia dell'integrazione di fibrinogeno nel limitare la perdita di sangue sembra essere fortemente dipendente dai tempi di somministrazione del fibrinogeno e dall'aumento dei livelli superiori a 200 mg·dL-1. La quinta edizione delle Linee guida europee per la gestione dell'emorragia post-traumatica maggiore e della coagulopatia raccomanda il monitoraggio precoce e ripetuto delle concentrazioni di fibrinogeno e/o della polimerizzazione e la rapida correzione delle carenze. Pertanto, come dose iniziale in caso di sanguinamento massivo si raccomandano 3-4 g di concentrato di fibrinogeno o 15-20 unità di crioprecipitato. Sebbene RETIC si distingua come uno studio prospettico controllato randomizzato sul ruolo del fibrinogeno nelle trasfusioni massicce di pazienti traumatizzati, esistono pochi studi di chirurgia cardiaca e di trapianto in vari tipi di ricerca. Indipendentemente dalla causa, il ripristino precoce dei livelli di fibrinogeno in caso di sanguinamento massiccio riduce la necessità di trasfusioni prevenendo il sanguinamento in corso. Idealmente, il concentrato di fibrinogeno e/o il crioprecipitato vengono utilizzati nella sostituzione del fibrinogeno e il FFP viene utilizzato come fonte di fibrinogeno più debole. Durante la trasfusione massiva vengono utilizzate dosi ripetute di concentrato di PFC/crioprecipitato/fibrinogeno. Tutti questi prodotti sanguigni hanno quantità diverse di contenuto di fibrinogeno. In molti studi precedenti, la formula per migliorare i risultati è stata studiata esaminando i tassi di trasfusione come PFC/RBC, RBC/piastrina, PFC/RBC/piastrina. Alla luce di queste informazioni, la nostra ipotesi è che la mortalità possa essere ridotta con un alto tasso di trasfusione di fibrinogeno totale da varie fonti. Lo scopo principale del nostro studio è determinare in modo retrospettivo e prospettico gli effetti del rapporto tra la quantità totale di fibrinogeno e la sospensione eritrocitaria (ACE fibrinogeno/RBC) sulla mortalità a 30 giorni rispetto alla dose equivalente approssimativa somministrata durante una trasfusione massiva.