"ADE-fibrinogeeni/RBC" -suhde kuolleisuuteen ja lopputulokseen massiivisissa verensiirtopotilaissa (ADEFES)

Massiivinen verensiirto, joka määritellään koko kehon veritilavuuden (10 yksikköä erytrosyyttisuspensiota) tai enemmän siirtoa 24 tunnin sisällä, on edelleen yksi anestesialääkärin suurimmista haasteista. Kaikesta lääketieteen edistyksestä huolimatta sydänkirurgiassa, synnytyskirurgiassa, trauma-ortopedisessa leikkauksessa, suurissa maha-suolikanavan, sukuelinten ja virtsatiejärjestelmän leikkauksissa, jotka ovat suurimpia verenvuotoleikkauksia, massiivinen verenvuoto on edelleen tärkeä kuolleisuus- ja sairastuvuustekijä. Suurten leikkausten lisäksi, joihin liittyy tunnetusti odotettu verenvuoto, massiivinen verensiirtotarve voi ilmaantua minkä tahansa ei-toivotun intraoperatiivisen tapahtuman yhteydessä. Vaikka prosessia on helpompi hallita asianmukaisella valmistelulla ja organisoidulla toimenpiteellä odotetussa verenvuodossa, odottamattomissa tilanteissa voidaan kohdata kaoottinen vastaus. Kliinikot ovat kehittäneet erityisprotokollat ​​kullekin osa-alueelle tämän kriittisen prosessin hallitsemiseksi, ja näiden protokollien parissa jatketaan lopputuloksen parantamista.

Massiivinen verenvuodon hallinta keskittyy pääasiassa verensiirtoon ja nesteen elvyttämiseen. Huolimatta tilanteesta, joka vaatii massiivisen verenvuodon, massiivisen verenvuodon hoidon tavoitteena on ylläpitää elinten perfuusiopainetta ja hapen toimitusta, pysäyttää välittömästi verenvuoto ja koagulopatia. Vaikka nämä tavoitteet voidaan saavuttaa elvyttämällä verivalmisteilla ja kirurgisilla toimenpiteillä, prosessin yhteydessä esiintyvä hypotermian, asidoosin ja koagulopatian triadi lisää osaltaan sairastuvuutta ja kuolleisuutta tällaisissa skenaarioissa.

Vakavaa verenvuotoa koskevassa kirjallisuudessa on korostettu joitakin ongelmia, jotka ovat osaltaan parantaneet kliinisiä tuloksia, kuten vauriokontrolloitu elvytys, mukaan lukien verensiirron oikea-aikainen aloittaminen, hyytymistekijöiden varhainen käyttö ja kristalloidien käytön minimoiminen. Merkittävä PROPPR-tutkimus osoitti, että traumapotilaiden elvyttämisessä FFP:n verihiutaleiden:RBC-siirtojen suhde 1:1:1 massiivisen verenvuodon aikana johti hemostaasiin suuremmassa määrässä potilaita (86 % vs. 78 %) verrattuna 1:1 :1:2-suhteessa, lisäksi he havaitsivat vähemmän kuolemantapauksia verenvuodosta 24 tunnin sisällä (14,6 % vs. 9,2 %). Merkittävää eroa ei kuitenkaan havaittu 24 tunnin tai 30 päivän kokonaiskuolleisuudessa. Systemaattisessa katsauksessa, jossa arvioitiin retrospektiivisiä tietoja synnytysverenvuodon aiheuttamista verensiirroista, osoitettiin, että annettu FFP:n määrä oli suurempi kuin punasolujen määrä. Koska massiivisen synnytysverenvuodon kuolleisuus on alhaisempi kuin traumaattisen verenvuodon, on vaikea arvioida ennakoivasti massiivisen verensiirron vaikutuksia. Tässä katsauksessa suositellaan, että FFP/RBC-suhde on ≥1. Kaikkien retrospektiivisten tutkimusten tulokset on kuvattu synnytysverenvuodon yhteydessä. Sydänkirurgiatutkimukset viittaavat myös siihen, että korkeammat FFP/RBC-siirrot liittyvät parempiin tuloksiin potilailla, joilla on massiivinen verenvuoto.

Yleisesti ottaen suuria verensiirtoja vaativissa verenvuotoleikkauksissa on yhdistetty positiivisiin tuloksiin siirretyn FFP:n korkea suhde punasoluihin. FFP sisältää kaikki hyytymistekijät ja fibrinogeenin sekä palauttaa suuren verenvuodon yhteydessä esiintyvän tilavuusvajeen, mikä vähentää kristalloidien tarvetta ja estää hyytymistekijöiden ylimääräisen laimentumisen. Fibrinogeeni on hyytymistekijä, jonka taso laskee nopeimmin verenvuodon aikana. Fibrinogeeni on ainutlaatuinen hyytymisen rakennuspalikka, jolla on rooli sekä primaarisessa että sekundaarisessa hemostaasissa. RETIC-tutkimuksen tulosten perusteella fibrinogeenilisän tehokkuus verenhukan rajoittamisessa näyttää olevan voimakkaasti riippuvainen fibrinogeenin annon ajoituksesta ja pitoisuuksien nostamisesta yli 200 mg·dL-1:n. Vakavan posttraumaattisen verenvuodon ja koagulopatian hoitoa koskevien eurooppalaisten ohjeiden 5. painos suosittelee fibrinogeenipitoisuuksien ja/tai polymerisaation varhaista ja toistuvaa seurantaa ja puutteiden nopeaa korjaamista. Näin ollen 3-4 g fibrinogeenikonsentraattia tai 15-20 yksikköä kryopresipitaattia suositellaan aloitusannokseksi massiivisen verenvuodon yhteydessä. Vaikka RETIC erottuu satunnaistettuna kontrolloituna prospektiivisena tutkimuksena fibrinogeenin roolista massiivisessa verensiirrossa traumapotilailla, sydän- ja elinsiirtokirurgiatutkimuksia on vain vähän erityyppisissä tutkimuksissa. Syystä riippumatta fibrinogeenitasojen varhainen palauttaminen massiivisen verenvuodon yhteydessä vähentää verensiirtotarvetta estämällä jatkuvaa verenvuotoa. Ihannetapauksessa fibrinogeenikonsentraattia ja/tai kryopresipitaattia käytetään fibrinogeenin korvaamiseen, ja FFP:tä käytetään heikompana fibrinogeenilähteenä. Massiivisen verensiirron aikana käytetään toistuvia annoksia FFP:tä/kryopresipitaattia/fibrinogeenikonsentraattia. Kaikissa näissä verivalmisteissa on erilaisia ​​määriä fibrinogeenipitoisuutta. Monissa aiemmissa tutkimuksissa kaavaa tulosten parantamiseksi tutkittiin tarkastelemalla verensiirtonopeuksia, kuten FFP/RBC, RBC/verihiutale, FFP/RBC/Trombocy. Tämän tiedon valossa hypoteesimme on, että kuolleisuutta voidaan vähentää suurella fibrinogeenin kokonaissiirrolla eri lähteistä. Tutkimuksemme ensisijaisena tavoitteena on retro- ja prospektiivisesti määrittää fibrinogeenin kokonaismäärän ja erytrosyyttisuspension (ACE Fibrinogen/RBC) -suhteen vaikutukset 30 päivän kuolleisuuteen yli massiivisen verensiirron aikana annetun likimääräisen ekvivalentin annoksen.