Relación "ADE fibrinógeno/RBC" sobre la mortalidad y el resultado en pacientes con transfusiones masivas (ADEFES)

La transfusión masiva, definida como la transfusión del volumen sanguíneo corporal total (10 unidades de suspensión de eritrocitos) o más en 24 horas, sigue siendo uno de los mayores desafíos para el anestesista. A pesar de todos los avances médicos, en cirugía cardíaca, cirugía obstétrica, cirugía ortopédica traumatológica, cirugías mayores del sistema gastrointestinal-genitor-urinario, que se encuentran entre las principales cirugías hemorrágicas, la hemorragia masiva sigue siendo un factor importante de mortalidad y morbilidad. Además de las cirugías mayores con sangrado esperado conocido, puede surgir la necesidad de transfusiones masivas con cualquier evento intraoperatorio indeseable. Si bien el proceso es más fácil de manejar con una preparación adecuada y un procedimiento organizado en caso de sangrado esperado, se puede encontrar una respuesta caótica en situaciones inesperadas. Los médicos han desarrollado protocolos especiales para cada división para gestionar este proceso crítico, y se continúa trabajando en estos protocolos para mejorar el resultado.

El tratamiento de las hemorragias masivas se centra principalmente en la transfusión y la reanimación con líquidos. Independientemente de la situación que requiera una transfusión masiva, los objetivos del tratamiento en caso de hemorragia masiva son mantener la presión de perfusión de los órganos y el suministro de oxígeno, detener inmediatamente la hemorragia y la coagulopatía. Si bien estos objetivos pueden lograrse mediante la reanimación con hemoderivados e intervención quirúrgica, la tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía que se produce con el proceso contribuye a una mayor morbilidad y mortalidad en tales escenarios.

La literatura sobre hemorragias graves por traumatismo ha destacado algunas cuestiones que contribuyeron a mejorar los resultados clínicos, como la reanimación controlada por daños, incluido el inicio oportuno de la transfusión, el uso temprano de factores de coagulación y la minimización del uso de cristaloides. El histórico estudio PROPPR encontró que en la reanimación de pacientes traumatizados, una proporción 1:1:1 de transfusión de PFC:plaquetas:eritrocitos durante una hemorragia masiva produjo hemostasia en un mayor número de pacientes (86% versus 78%) en comparación con 1 :1:2, además, encontraron menos muertes por hemorragia en 24 horas (14,6% frente a 9,2%). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad general a las 24 horas o a los 30 días. En una revisión sistemática que evaluó datos retrospectivos sobre transfusiones para hemorragia obstétrica, se demostró que la cantidad de PFC administrada era mayor que la cantidad de glóbulos rojos. Dado que la tasa de mortalidad por hemorragia obstétrica masiva es menor que la de la hemorragia traumática, es difícil evaluar prospectivamente los efectos de la transfusión masiva. Esta revisión recomienda una proporción de PFC/RBC de ≥1, y se describen los resultados de todos los estudios retrospectivos sobre transfusiones para hemorragia obstétrica. Los estudios en cirugía cardíaca también sugieren que tasas más altas de transfusión de PFC/eritrocitos se asocian con mejores resultados en pacientes con hemorragia masiva.

En general, la alta proporción de PFC transfundido y glóbulos rojos en cirugías de hemorragia que requieren transfusión masiva se ha asociado con resultados positivos. El PFC contiene todos los factores de coagulación y fibrinógeno, además de restaurar el déficit de volumen que ocurre con el sangrado mayor, lo que reduce el requerimiento de cristaloides y previene la dilución adicional de los factores de coagulación. El fibrinógeno es el factor de coagulación cuyo nivel cae más rápidamente durante el sangrado. El fibrinógeno es un componente único de la coagulación que desempeña un papel en la hemostasia tanto primaria como secundaria. Según los resultados del ensayo RETIC, la eficacia de la suplementación con fibrinógeno para limitar la pérdida de sangre parece depender en gran medida del momento de la administración de fibrinógeno y del aumento de los niveles por encima de 200 mg·dL-1. La quinta edición de las Directrices europeas para el tratamiento de la coagulopatía y hemorragia postraumática grave recomienda la monitorización temprana y repetida de las concentraciones de fibrinógeno y/o la polimerización y la corrección rápida de las deficiencias. En consecuencia, se recomiendan 3-4 g de concentrado de fibrinógeno o 15-20 unidades de crioprecipitado como dosis inicial en caso de hemorragia masiva. Si bien RETIC se destaca como un estudio prospectivo controlado aleatorio sobre el papel del fibrinógeno en la transfusión masiva en pacientes traumatizados, existen pocos estudios de cirugía cardíaca y de trasplantes en diversos tipos de investigación. Independientemente de la causa, la restauración temprana de los niveles de fibrinógeno en caso de hemorragia masiva reduce la necesidad de transfusión al prevenir la hemorragia continua. Idealmente, se utiliza concentrado de fibrinógeno y/o crioprecipitado para reemplazar el fibrinógeno, y se utiliza PFC como fuente de fibrinógeno más débil. Durante la transfusión masiva se utilizan dosis repetidas de PFC/crioprecipitado/concentrado de fibrinógeno. Todos estos productos sanguíneos tienen diferentes cantidades de contenido de fibrinógeno. En muchos estudios anteriores, la fórmula para mejorar los resultados se investigó observando tasas de transfusión como PFC/RBC, RBC/plaquetas, PFC/RBC/plaquetas. A la luz de esta información, nuestra hipótesis es que la mortalidad se puede reducir con una alta tasa de transfusión de fibrinógeno total de diversas fuentes. El objetivo principal de nuestro estudio es determinar retro y prospectivamente los efectos de la relación entre la cantidad total de fibrinógeno y la suspensión de eritrocitos (ACE Fibrinógeno/RBC) sobre la mortalidad a 30 días sobre la dosis equivalente aproximada administrada durante una transfusión masiva.