定量的感覚検査と後頭神経刺激装置

頭痛は最も一般的な神経学的問題の 1 つであり、プライマリケア相談の 4%、神経科受診の最大 30% を占めています。 片頭痛の病因の理解は大幅に進歩し、困難な症例に対する新しい薬理学的治療や革新的な介入が出現したにもかかわらず、多くの片頭痛患者は依然として薬物療法が困難です。

三叉神経頸複合体 (TCC) は、片頭痛の病態生理学において重要な役割を果たしています。 TCC は、三叉神経 (硬膜) と頚椎 (主に大後頭神経を介して) の両方の求心性入力が視床と皮質の高位中枢に投射される共通の収束経路です。 この求心性経路はさらに、水道周囲灰白質、大縫線核、吻腹側延髄などの脳幹構造に由来する条件付け疼痛調節 (CPM) 経路の影響を受けます。 TCCの求心性入力の末梢感作の増加、三叉神経脊髄または二次三叉ニューロンの全身性中枢感作、および下行性疼痛抑制経路の障害がすべて、慢性難治性または慢性疾患の発症に寄与している可能性があることを示唆するいくつかの証拠がある。治療抵抗性の原発性頭痛障害 難治性頭痛を治療するための神経刺激技術は、侵襲性の脳深部刺激から低侵襲性の末梢移植および刺激まで多岐にわたります。 1999 年に、Weiner と Reed は、医学的に難治性で高度に身体障害を伴う慢性頭痛障害の患者における皮下後頭神経刺激 (ONS) の有益な効果について説明しました。非盲検研究では、この治療法が効果的で安全であることが示唆されています (Lambru and Mataru 2012)。 正確な作用機序はほとんどわかっていませんが、ONS は C1、C2、C3 の遠位枝を刺激することで作用し、侵害受容プロセスを阻害することで TCC に有利な影響を与え、結果として症状の改善をもたらすと考えられています。 これまでの研究では、定量的感覚検査（QST）で確認されたように、ONS後の条件付け疼痛調節（CPM）の一貫した持続的な改善が実証されています（Wodehouse et al、2014）。 QST には、定量的な痛みの刺激を提供し、その刺激に対する被験者の個々の反応を評価する機能検査であるという特別な利点があります。 QST はまた、疼痛閾値の変化と ONS の利点の信頼できる評価も提供します。 しかし、全身麻酔薬は、疼痛閾値、末梢および中枢の感作の変化/改善を引き起こすことも実証されており、この効果は長期間持続する可能性があり、ONSを有する被験者におけるQSTによって測定される変化/改善の原因となる可能性があり、麻酔薬は対照的に緩和を提供します。 ONSの介入。

定量的感覚検査 (QST) QST は、感覚および痛みの知覚経路を評価する、皮膚、粘膜、または筋肉組織のさまざまな形式の精神物理学的検査を表すために使用される用語です。 侵害受容入力は、中枢侵害受容経路におけるニューロンの興奮性とシナプス効果の長期的かつ可逆的な増加を引き起こす可能性があり、中枢過敏化の現象は、今度は疼痛過敏症、特に動的触覚異痛症、二次的な点状痛覚過敏または圧痛覚過、および時間的合計の強化として現れます。

QST は、病因に関与している可能性のある神経線維を反映する神経障害性疼痛のさまざまな感覚の閾値を測定するために使用されています。 温感閾値は無髄の C 線維の機能を反映し、冷感閾値は薄い有髄の A 線維の機能を反映し、振動閾値は厚い有髄の AB 線維の機能を反映します。

QST テストは次のように分類できます。

圧迫痛閾値（PPT）の測定（静的測定）：この検査では、機械的圧力の増加に対する末梢痛経路の感度を測定します。 コンピュータ制御の圧力アルゴリズム（ベッドサイドの機器として入手可能）を使用して、標準化された点で PPT を測定し、患部と比較します。 圧力増加の標準化速度 0.3kg/s は、圧力を加えている間、知覚が圧力から痛みに変化する点 (圧力痛閾値) まで一定に保たれます。 小線維性神経障害性病変の確認に役立ちます。

温度閾値: Thermal QST は、温、冷、熱誘発性の痛み、および冷気誘発の痛みの閾値を使用して、小さな神経線維を評価します。 これには、感覚が知覚されるまで熱刺激を変更することが含まれます。 4 つの感覚サブモダリティが測定されます。 C線維媒介温感覚（WS）、Aデルタ線維媒介冷感（CS）、熱誘発性疼痛（HP）（主にC線維媒介でAデルタ線維が多少関与）、C線維およびAデルタ線維媒介寒冷誘発性疼痛（CP）。

中枢性感作の測定 (動的測定):

これは、以下に概説する 2 つの異なる手法を使用して行われます。

1. 条件付き疼痛調節：末梢侵害受容入力から生じる脊髄後角内の活動は、強力な下行性抑制機構および促進機構によって調節できます。 例としては、びまん性有害抑制制御 (DNIC) または従属栄養性有害条件付け刺激としても知られる、条件付け疼痛調節 (CPM) の現象が挙げられます。 これは、2 回目の条件付け刺激の投与後の痛みを伴う刺激に対する反応の変化を指します。

   CPM は主要な脊髄上疼痛抑制経路の 1 つを提供し、神経因性疼痛では障害を受けます。 びまん性侵害抑制制御とは、脊髄の多受容ニューロンの活動が、末梢受容野の外側にある強い痛み刺激によって強く抑制される可能性があるという観察を指します。 CPM の導入は、痛み知覚テストが行​​われている部位とは異なる/離れた身体部位を氷水に浸す (いわゆるコールドプレッサー テスト)、または温水に浸すことによって行うことができます。 この効果は、内因性疼痛調節の十分に確立されたモデルを表しています。

2. 時間的合計の測定 - 痛みを伴う刺激を繰り返し与えると、痛みの知覚が増加し、中枢性感作のマーカーとして使用できます。 17 本の徐々に硬くなるモノフィラメントの von Frey 繊維 (フィラメントは 0.039 ～ 4386mN の刺激を表す) が、医師が決定した背中の標準化された位置で使用されます。 ベースライン NRS スコアは患者から取得されます。 von Frey Fiber は、まず、接触または痛みの感覚 (圧痛閾値) を測定する最小の力を確認します。 正確なしきい値は、増加する繊維サイズを使用して繰り返しテストすることによって見つかります。 反復刺激は、1 秒間の圧力刺激を 60 秒間 10 回繰り返すことで構成されます。 刺激の大きさは、被験者の圧痛閾値のレベルに設定されます。 患者は、圧力刺激ごとに、その後 10 回の刺激を停止した後の 15 秒間の痛みの強さを NRS で評価します。

QST の臨床データ QST 測定は、痛み体験の変化の評価に世界中で使用されており、安全で忍容性が高いことが実証されています。 変形性関節症、線維筋痛症、片頭痛、その他の神経因性疼痛症状などの慢性疼痛症状における QST 測定の証拠が公表されています。

QST 測定は、痛み体験の変化の評価に世界中で使用されており、安全で忍容性が高いことが実証されています。 QST に関連するリスクは想定されていません。 経験される不快感は一時的なものであり、患者はいつでもその経験をコントロールでき、いつでもやめることができます。

さらに、サイトカインが頭痛と頭痛の痛みを誘発することを示唆する証拠があります。 さらに、より高いレベルのサイトカインは、三叉神経の活性化、三叉神経線維の感作、血管作動性ペプチドや一酸化窒素などの他の生化学メディエーターの放出を刺激し、炎症を引き起こす可能性があります。 片頭痛の発症におけるさまざまなサイトカインの役割について多くの研究が研究されていますが、その結果には依然として議論の余地があります。 この理由の 1 つは、発作時と発作間欠時のサイトカインの測定時間が異なることである可能性があります。 この研究では、ベースラインとフォローアップ訪問時にサンプルを採取し、ONS によるサイトカインのレベルに変化があるかどうかを調査することを提案します。 私たちはトランスフォーミング成長因子ベータ 1 (TGF-1) に焦点を当てます。これは細胞の増殖、分化、傷害や免疫調節の調節に関与する多機能炎症誘発性サイトカインです。 Ishizaki et al., 2005 は、片頭痛では対照よりも TGF-1 の血清レベルが高いことを実証しました。 ヒトの血小板には多量の休眠状態の TGF-1 が含まれているため、TGF-1 は血小板由来サイトカインであると記載されており、血小板が片頭痛において重要な役割を果たしており、したがって頭痛の発病と片頭痛の発症に関与している可能性があることが示唆されています。

グルタミン酸は著名な神経伝達物質であり、片頭痛の発症に関与していると考えられています。 三叉神経節、三叉神経尾核、視床などの片頭痛の痛み中継中枢にはグルタミン酸陽性ニューロンが含まれており、グルタミン酸は三叉神経尾核を活性化します。 グルタミン酸は、皮質の拡散抑制、三叉神経血管の活性化、および中枢性感作に関与しています。 血液（血漿）および尿中のグルタミン酸は、ONS の前後で測定されます。