Kwantitatieve sensorische testen en occipitale zenuwstimulator

Hoofdpijn is een van de meest voorkomende neurologische problemen en vertegenwoordigt 4% van de eerstelijnsconsulten en tot 30% van de neurologische afspraken. Ondanks aanzienlijke vooruitgang in het begrip van de pathogenese van migraine, nieuwe farmacologische behandelingen en de opkomst van nieuwe innovatieve interventies voor moeilijke gevallen, blijven veel patiënten met migraine ongevoelig voor medische therapie.

Het trigeminocervicale complex (TCC) speelt een cruciale rol in de pathofysiologie van migraine. De TCC is een gemeenschappelijke convergente route waardoor zowel trigeminale (durale) als cervicale (voornamelijk via de grotere occipitale zenuw) afferente inputs naar hogere centra in de thalamus en cortex projecteren. Deze afferente route wordt verder beïnvloed door de geconditioneerde pijnmodulatie (CPM) route die afkomstig is van de hersenstamstructuren, waaronder periaqueductale grijze stof, nucleus raphe magnus en de rotroventrale medulla. Er zijn aanwijzingen dat verhoogde perifere sensitisatie van de afferente inputs van de TCC, gegeneraliseerde centrale sensitisatie van de trigemino-spinale of tweede orde trigeminusneuronen en verminderde dalende pijnremmende route allemaal kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van chronische, hardnekkige of chronische pijn. behandelingsresistente primaire hoofdpijnstoornis Neurostimulatietechnieken voor de behandeling van hardnekkige hoofdpijn variëren van invasieve diepe hersenstimulatie tot minder invasieve perifere implantatie en stimulatie. In 1999 beschreven Weiner en Reed de gunstige effecten van subcutane occipitale zenuwstimulatie (ONS) bij patiënten met medisch hardnekkige, zeer invaliderende chronische hoofdpijnstoornissen. Open-label onderzoeken hebben gesuggereerd dat deze behandelingsmodaliteit effectief en veilig is (Lambru en Matharu 2012). Hoewel het exacte werkingsmechanisme slecht wordt begrepen, wordt aangenomen dat ONS werkt door de distale takken van C1, C2 en C3 te stimuleren en op zijn beurt de TCC gunstig te beïnvloeden door het nociceptieve proces te remmen, wat resulteert in een verbetering van de symptomen. Eerder werk heeft een consistente en aanhoudende verbetering aangetoond in de geconditioneerde pijnmodulatie (CPM) na ONS, zoals bevestigd door kwantitatieve sensorische tests (QST) (Wodehouse et al, 2014). QST heeft het bijzondere voordeel dat het een functionele test is die een kwantitatieve pijnprikkel geeft en de individuele reactie van de proefpersoon op de stimulus beoordeelt. QST biedt ook een betrouwbare beoordeling van veranderingen in pijndrempels en het voordeel van ONS. Er is echter ook aangetoond dat algemene verdoving veranderingen/verbeteringen veroorzaakt in pijndrempels en perifere en centrale sensibilisatie. Dit effect kan langdurig zijn en kan verantwoordelijk zijn voor veranderingen/verbeteringen zoals gemeten met QST bij proefpersonen met ONS, waarbij de verdoving verlichting biedt, in tegenstelling tot de ONS-interventie.

Kwantitatieve sensorische tests (QST) QST is een term die wordt gebruikt om verschillende vormen van psychofysische tests van huid-, slijmvlies- of spierweefsel te beschrijven die de sensorische en pijnperceptieroutes beoordelen. Nociceptie-inputs kunnen een langdurige maar omkeerbare toename van de prikkelbaarheid en synaptische werkzaamheid van neuronen in centrale nociceptieve routes veroorzaken, waarbij het fenomeen van centrale sensitisatie zich op zijn beurt manifesteert als overgevoeligheid voor pijn, met name dynamische tactiele allodynie, en secundaire punctaat- of drukhyperalgesie en verbeterde temporele sommatie.

QST is gebruikt voor het meten van drempels voor verschillende sensaties bij neuropathische pijn, die de mogelijke zenuwvezels weerspiegelen die mogelijk betrokken zijn bij de pathogenese. De warmtesensatiedrempel weerspiegelt de niet-gemyeliniseerde C-vezelfunctie, de koudesensatiedrempel weerspiegelt de dun gemyeliniseerde A-vezelfunctie en de trillingsdrempel weerspiegelt de dik gemyeliniseerde AB-vezelfunctie.

QST-tests kunnen in de volgende categorieën worden ingedeeld:

Meting van drukpijndrempels (PPT) (statische meting): Deze test meet de gevoeligheid van perifere pijnbanen voor toenemende mechanische druk. Een computergestuurde drukalgometer (verkrijgbaar als instrument aan het bed) wordt gebruikt om PPT's op een gestandaardiseerd punt te meten en te vergelijken met het getroffen gebied. Een gestandaardiseerde snelheid van drukverhoging van 0,3 kg/s wordt constant gehouden tijdens het uitoefenen van druk tot het punt waarop de perceptie verandert van druk naar pijn (drukpijndrempel). Dit is nuttig voor het bevestigen van neuropathische laesie in de kleine vezels.

Temperatuurdrempels: Thermische QST evalueert kleine zenuwvezels, met behulp van drempels voor warme, koude, door hitte geïnduceerde pijn en door kou geïnduceerde pijn. Het gaat om het veranderen van een thermische stimulus totdat een gevoel wordt waargenomen. Er zullen vier sensorische submodaliteiten worden gemeten; C-vezel-gemedieerde warme sensatie (WS), A-delta-vezel gemedieerde koude sensatie (CS), hitte-geïnduceerde pijn (HP) (meestal C-vezel-gemedieerde sensatie met enige betrokkenheid van A-delta-vezels) en C- en A-delta-vezel gemedieerde door koude veroorzaakte pijn (CP).

Meting van centrale sensitisatie (dynamische meting):

Dit gebeurt met behulp van 2 verschillende technieken, zoals hieronder beschreven.

1. Conditionele pijnmodulatie: Activiteit in de dorsale hoorn van de wervelkolom die voortkomt uit perifere nociceptieve inputs kan worden gemoduleerd door krachtige aflopende remmende en faciliterende mechanismen. Een voorbeeld hiervan is het fenomeen van geconditioneerde pijnmodulatie (CPM), ook bekend als diffuse schadelijke remmende controle (DNIC) of heterotrofe schadelijke conditionerende stimulatie. Dit verwijst naar een veranderde reactie op een pijnlijke stimulus na de toediening van een tweede conditionerende stimulus.

   CPM biedt een van de belangrijkste supraspinale pijnremmende routes en is verstoord bij neuropathische pijn. Diffuse schadelijke remmende controles verwijzen naar de waarneming dat de activiteit van multi-receptieve neuronen van het ruggenmerg sterk kan worden onderdrukt door een intensieve pijnstimulus buiten hun perifere receptieve veld. Inductie van CPM kan worden gedaan door onderdompeling in ijswater (de zogenaamde koude-pressortest), of heet water op een ander/verafgelegen lichaamsdeel dan het lichaamsdeel waarop de pijnperceptietest wordt uitgevoerd. Dit effect vertegenwoordigt een beproefd model van endogene pijnmodulatie.

2. Meting van temporele sommatie - Herhaalde toediening van een pijnlijke stimulus leidt tot een verhoogde perceptie van pijn, wat kan worden gebruikt als een marker voor centrale sensitisatie. Zeventien progressief stijve monofilament-von Frey-vezels (filamenten vertegenwoordigen stimuli van 0,039 - 4386 mN) zullen worden gebruikt op een gestandaardiseerde positie op de rug, bepaald door de arts. Van de patiënt wordt een baseline-NRS-score verkregen. De von Frey Fiber zal eerst de minste kracht vaststellen die een gevoel van aanraking of pijn meet (drukpijngrens). De exacte drempel wordt gevonden door herhaaldelijk testen met de oplopende vezelgroottes. De herhaalde stimulatie bestaat uit 10 herhalingen van een drukstimulus die gedurende 1 seconde gedurende 60 seconden wordt toegepast. De omvang van de stimulus wordt ingesteld op het niveau van de drukpijndrempel van de proefpersoon. Patiënten beoordelen de pijnintensiteit op een NRS voor elke drukstimulus, en vervolgens gedurende 15 seconden na het stoppen van 10 stimulaties.

Klinische gegevens voor QST QST-metingen zijn wereldwijd gebruikt bij de beoordeling van veranderde pijnbeleving en er is aangetoond dat ze veilig zijn en goed worden verdragen. Er bestaat gepubliceerd bewijs van QST-metingen bij chronische pijnaandoeningen zoals artrose, fibromyalgie, migraine en andere neuropathische pijnaandoeningen.

QST-metingen worden wereldwijd gebruikt bij de beoordeling van veranderde pijnbeleving en het is aangetoond dat ze veilig zijn en goed worden verdragen. Wij verwachten geen risico's verbonden aan de QST. Elk ervaren ongemak is van voorbijgaande aard en patiënten hebben te allen tijde de controle over de ervaring en kunnen op elk moment stoppen.

Bovendien zijn er aanwijzingen dat cytokinen hoofdpijn en hoofdpijn veroorzaken. Bovendien kan een hoger niveau aan cytokinen de activering van de trigeminuszenuwen, de sensibilisatie van de trigeminuszenuwvezels, de afgifte van vasoactieve peptiden of andere biochemische mediatoren zoals stikstofmonoxide stimuleren, wat resulteert in ontstekingen. Veel onderzoeken hebben de rol van verschillende cytokines in de pathogenese van migraine onderzocht, maar de resultaten blijven controversieel. Eén reden hiervoor kan de verschillende tijden van gemeten cytokinen zijn, in sommige gevallen ictaal en in andere interictaal. Voor deze studie stellen we voor om monsters te nemen bij aanvang en bij de vervolgbezoeken en te onderzoeken of er enige verandering is in de cytokineniveaus met de ONS. We zullen ons concentreren op het transformeren van groeifactor-bèta 1 (TGF-1), een multifunctioneel pro-inflammatoir cytokine dat betrokken is bij de modulatie van celgroei, differentiatie en reparaties na letsel en immuunmodulatie. Ishizaki et al., 2005 toonden aan dat de serumspiegels van TGF-1 hoger waren bij migraine dan bij controles. TGF-1 is beschreven als een van bloedplaatjes afkomstig cytokine, aangezien menselijke bloedplaatjes hoeveelheden slapend TGF-1 bevatten en rapporten hebben gesuggereerd dat bloedplaatjes een belangrijke rol spelen bij migraine en daarom mogelijk betrokken zijn bij de pathogenese van hoofdpijn en de ontwikkeling van migraine.

Glutamaat is een prominente neurotransmitter en is betrokken bij de pathogenese van migraine. Migraine-pijnrelaiscentra, waaronder het trigeminale ganglion, de trigeminale nucleus caudalis en de thalamus, bevatten glutamaat-positieve neuronen, en glutamaat activeert de trigeminale nucleus caudalis. Glutamaat is betrokken bij corticale verspreiding van depressie, trigeminovasculaire activering en centrale sensitisatie. Glutamaat in bloed (plasma) en urine wordt vóór en na ONS gemeten.