Kvantitativ sensorisk testing og occipital nervestimulator

Hodepine er et av de vanligste nevrologiske problemene og står for 4 % av konsultasjonene i primærhelsetjenesten og opptil 30 % av nevrologiske avtaler. Selv om betydelige fremskritt i forståelsen av patogenesen av migrene, nye farmakologiske behandlinger og fremveksten av nye innovative intervensjoner for vanskelige tilfeller, forblir hos mange pasienter med migrene uoverkommelige for medisinsk behandling.

Det trigeminocervikale komplekset (TCC) har en avgjørende rolle i patofysiologien til migrene. TCC er en vanlig konvergent vei som både trigeminal (dural) og cervical (hovedsakelig via den større occipitale nerven) afferente innganger projiserer inn i høyere sentre i thalamus og cortex. Denne afferente banen er videre påvirket av den betingede smertemodulasjonsveien (CPM) som stammer fra hjernestammestrukturene inkludert periaqueductal grå substans, nucleus raphe magnus og den rostroventrale medulla. Det er noen bevis som tyder på at økt perifer sensibilisering av de afferente inngangene til TCC, generalisert sentral sensibilisering av trigemino-spinal eller andre ordens trigeminusneuroner og svekket synkende smertehemmende bane, kan alle bidra til utviklingen av kronisk intraktable eller behandlingsresistent primær hodepinelidelse Nevrostimuleringsteknikker for behandling av vanskelig hodepine varierer fra invasiv dyp hjernestimulering til mindre invasiv perifer implantasjon og stimulering. I 1999 beskrev Weiner og Reed de gunstige effektene av subkutan occipital nervestimulering (ONS) hos pasienter med medisinsk intraktable, svært invalidiserende kroniske hodepinelidelser. Åpne studier har antydet at denne behandlingsmetoden er effektiv og trygg (Lambru og Matharu 2012). Selv om den eksakte virkningsmekanismen er dårlig forstått, antas ONS å virke ved å stimulere de distale grenene til C1, C2 og C3 og i sin tur påvirke TCC gunstig ved å hemme den nociceptive prosessen, noe som resulterer i en forbedring av symptomene. Tidligere arbeid har vist en konsekvent og vedvarende forbedring i betinget smertemodulasjon (CPM) etter ONS som bekreftet med kvantitativ sensorisk testing (QST) (Wodehouse et al, 2014). QST har den spesielle fordelen av å være en funksjonstest som gir en kvantitativ smertestimulus og vurderer individets individuelle respons på stimulus. QST gir også en pålitelig vurdering av endringer i smerteterskler og nytten av ONS. Imidlertid har generell anestesi også vist seg å forårsake endringer/forbedringer i smerteterskler, perifer og sentral sensibilisering, og denne effekten kan være langvarig og kan forklare endringer/forbedringer målt ved QST hos personer som har ONS at bedøvelsen gir lindring i motsetning til ONS-intervensjonen.

Kvantitativ sensorisk testing (QST) QST er et begrep som brukes for å beskrive ulike former for psykofysisk testing av hud, slimhinner eller muskelvev som vurderer sensoriske og smerteoppfattende veier. Nocisepsjonsinnganger kan utløse en forlenget, men reversibel økning i eksitabiliteten og synaptisk effekt av nevroner i sentrale nociseptive veier, fenomenet med sentral sensibilisering i sin tur manifesterer seg som smerteoverfølsomhet, spesielt dynamisk taktil allodyni, og sekundær punctate eller trykkhyperalgesi og forbedret temporal summasjon.

QST har blitt brukt til å måle terskler for ulike sensasjoner ved nevropatisk smerte som gjenspeiler mulige nervefibre som kan være involvert i patogenesen. Varmefølelsesterskel reflekterer den umyelinerte C-fiberfunksjonen, kuldefølelsesterskel reflekterer den tynt myelinerte A-fiberfunksjonen og vibrasjonsterskel reflekterer den tykt myelinerte AB-fiberfunksjonen.

QST-tester kan klassifiseres i følgende:

Måling av trykksmerteterskler (PPT) (Statisk mål): Denne testen måler følsomheten til perifere smerteveier for økende mekanisk trykk. Et datastyrt trykkalgometer (tilgjengelig som instrument på sengen) brukes til å måle PPT-er på et standardisert punkt og sammenlignes med det berørte området. En standardisert trykkøkningshastighet på 0,3 kg/s holdes konstant under trykkpåføring til det punktet når persepsjonen endres fra trykk til smerte (trykksmerteterskel). Dette er nyttig for å bekrefte nevropatisk lesjon med små fibre.

Temperaturterskler: Thermal QST evaluerer små nervefibre ved å bruke terskler for varme, kalde, varmeinduserte smerter og kuldeinduserte smerter. Det innebærer å endre en termisk stimulus inntil en følelse oppfattes. Fire sensoriske sub-modaliteter vil bli målt; C-fibermediert varmfølelse (WS), A-delta-fibermediert kuldefølelse (CS), varmeindusert smerte (HP) (for det meste C-fibermediert følelse med noe involvering av A-delta-fibre) og C- og A-delta-fibermediert kaldindusert smerte (CP).

Måling av sentral sensibilisering (dynamisk mål):

Dette vil bli gjort ved hjelp av 2 forskjellige teknikker som skissert nedenfor.

1. Betinget smertemodulering: Aktivitet i det spinale dorsalhornet som oppstår fra perifere nociseptive innganger kan moduleres av kraftige synkende hemmende og fasiliterende mekanismer. Et eksempel er fenomenet betinget smertemodulasjon (CPM), også kjent som diffus skadelig hemmende kontroll (DNIC) eller heterotrofisk skadelig kondisjoneringsstimulering. Dette refererer til en endret respons på en smertefull stimulus etter administrering av en andre kondisjoneringsstimulus.

   CPM gir en av de viktigste supraspinale smertehemmende veiene og er svekket ved nevropatisk smerte. Diffuse skadelige hemmende kontroller refererer til observasjonen av at aktiviteten til multireseptive nevroner i ryggmargen kan undertrykkes sterkt av en intensiv smertestimulus utenfor deres perifere mottakelige felt. Induksjon av CPM kan gjøres ved nedsenking i isvann (såkalt cold-pressor test), eller varmt vann på en annen/fjern kroppsdel ​​enn den som smerteoppfatningstesten utføres på. Denne effekten representerer en veletablert modell for endogen smertemodulering.

2. Måling av Temporal summering - Gjentatt levering av en smertefull stimulus fører til økt oppfatning av smerte som kan brukes som en markør for sentral sensibilisering. Sytten, progressivt stive, monofilament, von Frey-fibre (filamenter representerer stimuli fra 0,039 - 4386mN) vil bli brukt på en standardisert posisjon på ryggen bestemt av legen. En baseline NRS-score vil bli innhentet fra pasienten. Von Frey Fiber vil først fastslå den minste kraften som måler en følelse av berøring eller smerte (trykksmerteterskel). Den nøyaktige terskelen er funnet ved gjentatt testing ved bruk av stigende fiberstørrelser. Den repeterende stimuleringen består av 10 repetisjoner av en trykkstimulus påført i 1 sekunds varighet i 60 sekunder. Størrelsen på stimulansen er satt til nivået av forsøkspersonens trykksmerteterskel. Pasienter vurderer smerteintensiteten på en NRS for hver trykkstimulus, og deretter i 15 sekunder etter opphør av 10 stimuleringer.

Kliniske data for QST QST-målinger har blitt brukt over hele verden i vurderingen av endret smerteopplevelse og har vist seg å være trygge og godt tolerert. Det finnes publiserte bevis for QST-målinger ved kroniske smertetilstander som slitasjegikt, fibromyalgi, migrene og andre nevropatiske smertetilstander.

QST-målinger har blitt brukt over hele verden i vurderingen av endret smerteopplevelse og har vist seg å være trygge og godt tolerert. Vi forventer ingen risiko forbundet med QST. Ethvert ubehag som oppleves er forbigående og pasienter har til enhver tid kontroll med opplevelsen og kan stoppe når som helst.

I tillegg er det bevis som tyder på at cytokiner induserer hodepine og hodepinesmerter. Videre kan et høyere nivå av cytokiner stimulere aktivering av trigeminusnerver, trigeminusnervefibersensibilisering, frigjøring av vasoaktive peptider eller andre biokjemiske mediatorer som nitrogenoksid, noe som resulterer i betennelse. Mange studier har undersøkt rollen til forskjellige cytokiner i patogenesen av migrene, men resultatene er fortsatt kontroversielle. En årsak til dette kan være de forskjellige tidene for målte cytokiner i noen tilfeller ictalt i andre intektalt. For denne studien foreslår vi å ta prøver ved baseline og ved oppfølgingsbesøk og undersøke om det er noen endring i nivåer av cytokiner med ONS. Vi vil fokusere på å transformere vekstfaktor-beta 1 (TGF-1), som er et multifunksjonelt proinflammatorisk cytokin involvert i modulering av cellevekst, differensiering og reparasjoner etter skade og immunmodulering. Ishizaki et al., 2005 viste at serumnivåer av TGF-1 var høyere ved migrene enn hos kontroller. TGF-1 har blitt beskrevet som et blodplate-avledet cytokin ettersom humane blodplater inneholder mengder av sovende TGF-1 og rapporter har antydet at blodplater spiller en viktig rolle i migrene og derfor kanskje er involvert i hodepinepatogenese og utvikling av migrene.

Glutamat er en fremtredende nevrotransmitter og har vært involvert i migrenepatogenese. Migrene smerterelésentre, inkludert trigeminusganglion, trigeminus nucleus caudalis og thalamus, inneholder glutamat-positive nevroner, og glutamat aktiverer trigeminus nucleus caudalis. Glutamat er involvert i kortikal spredning av depresjon, trigeminovaskulær aktivering og sentral sensibilisering. Glutamat i blod (plasma) og urin vil bli målt før og etter ONS.