정량적 감각 테스트 및 후두신경 자극기

두통은 일차진료 상담의 4%, 신경과 진료 예약의 최대 30%를 차지하는 가장 흔한 신경학적 문제 중 하나입니다. 편두통의 병인에 대한 이해가 상당히 발전하고, 새로운 약리학적 치료와 어려운 경우에 대한 새롭고 혁신적인 개입의 출현에도 불구하고, 많은 편두통 환자의 경우 여전히 의학적 치료가 어렵습니다.

삼차경추복합체(TCC)는 편두통의 병태생리학에서 중요한 역할을 합니다. TCC는 삼차신경(경막)과 경추(주로 대후두신경을 통해) 구심성 입력이 시상과 피질의 더 높은 중심으로 투사되는 일반적인 수렴 경로입니다. 이 구심성 경로는 수도관 주위 회백질, 대봉봉선 및 입쪽 복측 수질을 포함하는 뇌간 구조에서 발생하는 조건부 통증 조절(CPM) 경로에 의해 추가로 영향을 받습니다. TCC의 구심성 입력의 증가된 말초 감작, 삼차척추 또는 2차 삼차신경 뉴런의 일반화된 중추 감작 및 손상된 하행 통증 억제 경로가 모두 만성 난치성 또는 만성 난치성 질환의 발병에 기여할 수 있음을 시사하는 몇 가지 증거가 있습니다. 치료 저항성 원발성 두통 장애 난치성 두통 치료를 위한 신경자극 기술은 침습적 심부 뇌 자극에서부터 덜 침습적인 말초 이식 및 자극에 이르기까지 다양합니다. 1999년 Weiner와 Reed는 의학적으로 다루기 어렵고 장애가 심한 만성 두통 장애가 있는 환자에서 피하 후두 신경 자극(ONS)의 유익한 효과를 설명했습니다. 공개 연구에서는 이 치료 방식이 효과적이고 안전하다는 것을 시사했습니다(Lambru 및 Matharu 2012). 정확한 작용 메커니즘은 잘 알려져 있지 않지만 ONS는 C1, C2 및 C3의 원위 가지를 자극하여 통각 과정을 억제함으로써 TCC에 유리하게 영향을 미치고 결과적으로 증상이 개선되는 것으로 생각됩니다. 이전 연구는 정량적 감각 테스트(QST)를 통해 확인된 바와 같이 ONS 이후 조건부 통증 조절(CPM)의 일관되고 지속적인 개선을 입증했습니다(Wodehouse et al, 2014). QST는 정량적 통증 자극을 제공하고 자극에 대한 피험자의 개별 반응을 평가하는 기능 테스트라는 특별한 이점을 가지고 있습니다. QST는 또한 통증 역치의 변화와 ONS의 이점에 대한 신뢰할 수 있는 평가를 제공합니다. 그러나 전신 마취제는 통증 역치, 말초 및 중추 감작의 변화/개선을 일으키는 것으로 입증되었으며 이 효과는 오래 지속될 수 있으며 ONS가 있는 피험자에서 QST로 측정한 바에 따라 마취제가 완화를 제공하는 변화/개선을 설명할 수 있습니다. ONS 개입.

정량적 감각 검사(QST) QST는 감각 및 통증 인식 경로를 평가하는 피부, 점막 또는 근육 조직에 대한 다양한 형태의 정신물리학적 검사를 설명하는 데 사용되는 용어입니다. 통각 입력은 중추 통각 경로에서 뉴런의 흥분성 및 시냅스 효능의 장기간이지만 가역적인 증가를 유발할 수 있으며, 중추 감작 현상은 통증 과민증, 특히 동적 촉각 이질통, 이차 점상 또는 압력 통각 과민증 및 향상된 측두적 합산으로 나타납니다.

QST는 병인에 연루될 수 있는 신경 섬유를 반영하는 신경병성 통증의 다양한 감각에 대한 역치를 측정하는 데 사용되었습니다. 열감 역치는 무수초 C-섬유 기능을 반영하고, 냉감 역치는 얇은 수초 A-섬유 기능을 반영하며, 진동 역치는 두꺼운 수초 AB-섬유 기능을 반영합니다.

QST 테스트는 다음과 같이 분류될 수 있습니다.

압력 통증 역치(PPT) 측정(정적 측정): 이 테스트는 기계적 압력 증가에 대한 말초 통증 경로의 민감도를 측정합니다. 컴퓨터로 제어되는 압력 측각계(침대 옆 기기로 사용 가능)를 사용하여 표준화된 지점에서 PPT를 측정하고 환부와 비교합니다. 0.3kg/s의 표준화된 압력 증가 속도는 압력을 가하는 동안 지각이 압력에서 통증으로 바뀌는 지점(압박 통증 역치)까지 일정하게 유지됩니다. 이는 소섬유 신경병증 병변을 확인하는 데 유용합니다.

온도 역치: Thermal QST는 따뜻함, 차가움, 열 유발 통증 및 추위 유발 통증에 대한 역치를 사용하여 작은 신경 섬유를 평가합니다. 감각이 감지될 때까지 열 자극을 변경하는 것이 포함됩니다. 4가지 감각 하위 양식이 측정됩니다. C 섬유 매개 온감(WS), A-델타 섬유 매개 냉감(CS), 열 유발 통증(HP)(대부분 A-델타 섬유가 일부 관여하는 C 섬유 매개 감각) 및 C- 및 A-델타 섬유 매개 추위로 인한 통증(CP).

중추 감작 측정(동적 측정):

이 작업은 아래에 설명된 두 가지 다른 기술을 사용하여 수행됩니다.

1. 조건부 통증 조절: 말초 통각 입력으로 인해 발생하는 척추 후각 내 활동은 강력한 하강 억제 및 촉진 메커니즘에 의해 조절될 수 있습니다. DNIC(확산성 유해 억제 조절) 또는 종속 영양 유해 조건화 자극이라고도 알려진 조건부 통증 조절(CPM) 현상이 그 예입니다. 이는 두 번째 조건화 자극을 투여한 후 고통스러운 자극에 대한 반응이 변경되는 것을 말합니다.

   CPM은 주요 척추상 통증 억제 경로 중 하나를 제공하며 신경병성 통증이 손상됩니다. 확산성 유해 억제 조절은 척수의 다중 수용 뉴런의 활동이 말초 수용 영역 외부의 집중적인 통증 자극에 의해 강력하게 억제될 수 있다는 관찰을 의미합니다. CPM 유도는 얼음물에 담그거나(소위 냉압력 테스트), 통증 인식 테스트가 수행되는 신체 부위와 다른/먼 신체 부위를 뜨거운 물에 담가서 수행할 수 있습니다. 이 효과는 내인성 통증 조절의 잘 확립된 모델을 나타냅니다.

2. 시간적 합산 측정 - 고통스러운 자극을 반복적으로 전달하면 통증에 대한 인식이 증가하여 중추 감작의 지표로 사용할 수 있습니다. 17개의 점진적으로 단단한 모노필라멘트, 폰 프레이 섬유(필라멘트는 0.039 - 4386mN의 자극을 나타냄)가 의사가 결정한 등의 표준화된 위치에 사용됩니다. 기준선 NRS 점수는 환자로부터 얻어집니다. 폰 프레이 섬유는 먼저 촉각이나 통증을 측정하는 최소 힘(압통 역치)을 확인합니다. 정확한 임계값은 오름차순 섬유 크기를 사용한 반복 테스트를 통해 찾아냅니다. 반복자극은 60초 동안 1초 동안 가해지는 압력 자극을 10회 반복하는 것으로 구성됩니다. 자극의 크기는 피험자의 압박통 역치 수준으로 설정됩니다. 환자는 각 압력 자극에 대한 NRS의 통증 강도를 평가하고 10회 자극이 중단된 후 15초 동안 통증 강도를 평가합니다.

QST를 위한 임상 데이터 QST 측정은 변화된 통증 경험을 평가하는 데 전 세계적으로 사용되어 왔으며 안전하고 잘 견디는 것으로 입증되었습니다. 골관절염, 섬유근육통, 편두통 및 기타 신경병성 통증 상태와 같은 만성 통증 상태에서 QST 측정에 대한 공개된 증거가 있습니다.

QST 측정은 변화된 통증 경험을 평가하는 데 전 세계적으로 사용되어 왔으며 안전하고 잘 견디는 것으로 입증되었습니다. 우리는 QST와 관련된 어떠한 위험도 예상하지 않습니다. 경험한 불편함은 일시적이며 환자는 항상 경험을 제어할 수 있으며 언제든지 중단할 수 있습니다.

또한 사이토카인이 두통과 두통 통증을 유발한다는 증거도 있습니다. 더욱이, 사이토카인의 수준이 높을수록 삼차신경의 활성화, 삼차신경 섬유 감작, 혈관 활성 펩타이드 또는 산화질소와 같은 기타 생화학적 매개체의 방출을 자극하여 염증을 일으킬 수 있습니다. 많은 연구에서 편두통의 발병기전에서 다양한 사이토카인의 역할을 조사했지만 결과는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 이에 대한 한 가지 이유는 어떤 경우에는 측정된 사이토카인의 시간이 다른 경우에는 간적으로 다를 수 있기 때문일 수 있습니다. 이 연구를 위해 우리는 기준선과 후속 방문에서 샘플을 채취하고 ONS의 사이토카인 수준에 변화가 있는지 조사할 것을 제안합니다. 우리는 손상 및 면역 조절 후 세포 성장, 분화 및 복구 조절에 관여하는 다기능 염증성 사이토카인인 형질전환 성장 인자-베타 1(TGF-1)에 중점을 둘 것입니다. Ishizaki 등(2005)은 TGF-1의 혈청 수준이 대조군보다 편두통에서 더 높다는 것을 입증했습니다. 인간의 혈소판에는 휴면 TGF-1이 다량 함유되어 있기 때문에 TGF-1은 혈소판 유래 사이토카인으로 기술되어 왔으며 보고에 따르면 혈소판이 편두통에서 중요한 역할을 하므로 두통 발병 및 편두통 발병에 관여할 수 있다고 합니다.

글루타메이트는 탁월한 신경전달물질이며 편두통 발병과 관련이 있습니다. 삼차신경절, 삼차신경 꼬리핵, 시상을 포함한 편두통 통증 중계 센터에는 글루타메이트 양성 뉴런이 포함되어 있으며, 글루타메이트는 삼차신경 꼬리핵을 활성화합니다. 글루타메이트는 피질 확산 억제, 삼차혈관 활성화 및 중추 감작과 관련이 있습니다. ONS 전후에 혈액(혈장) 및 소변 내 글루타메이트를 측정합니다.