Teste sensorial quantitativo e estimulador do nervo occipital

A cefaleia é um dos problemas neurológicos mais comuns, representando 4% das consultas de cuidados primários e até 30% das consultas de neurologia. Embora haja avanços consideráveis ​​na compreensão da patogênese da enxaqueca, novos tratamentos farmacológicos e o surgimento de novas intervenções inovadoras para casos difíceis, muitos pacientes com enxaqueca permanecem intratáveis ​​à terapia médica.

O complexo trigeminocervical (TCC) tem um papel crucial na fisiopatologia das enxaquecas. O TCC é uma via convergente comum pela qual as entradas aferentes do trigêmeo (dural) e cervical (principalmente através do nervo occipital maior) se projetam para centros superiores no tálamo e no córtex. Esta via aferente é ainda influenciada pela via de modulação condicionada da dor (CPM) originada das estruturas do tronco cerebral, incluindo substância cinzenta periaquedutal, núcleo magno da rafe e medula rostroventral. Há algumas evidências que sugerem que o aumento da sensibilização periférica das entradas aferentes do TCC, a sensibilização central generalizada dos neurônios trigeminoespinhais ou trigêmeos de segunda ordem e a via inibitória da dor descendente prejudicada podem contribuir para o desenvolvimento da doença crônica intratável ou cefaleia primária resistente ao tratamento As técnicas de neuroestimulação para o tratamento da cefaleia intratável variam desde a estimulação cerebral profunda invasiva até à implantação e estimulação periférica menos invasiva. Em 1999, Weiner e Reed descreveram os efeitos benéficos da estimulação subcutânea do nervo occipital (ONS) em pacientes com cefaleias crônicas altamente incapacitantes e medicamente intratáveis. Estudos abertos sugeriram que esta modalidade de tratamento é eficaz e segura (Lambru e Matharu 2012). Embora o mecanismo exato de ação seja pouco compreendido, acredita-se que o ONS atue estimulando os ramos distais de C1, C2 e C3, por sua vez, influenciando favoravelmente o TCC, inibindo o processo nociceptivo, resultando em uma melhora dos sintomas. Trabalhos anteriores demonstraram uma melhoria consistente e sustentada na modulação da dor condicionada (CPM) após ONS, conforme confirmado com testes sensoriais quantitativos (QST) (Wodehouse et al, 2014). O QST tem a vantagem particular de ser um teste funcional que fornece um estímulo quantitativo de dor e avalia a resposta individual do sujeito ao estímulo. O QST também fornece uma avaliação confiável das alterações nos limiares de dor e dos benefícios do ONS. No entanto, também foi demonstrado que a anestesia geral causa alterações/melhorias nos limiares de dor, sensibilização periférica e central e este efeito pode ser duradouro e pode ser responsável por alterações/melhorias medidas pelo QST em indivíduos com ONS que o anestésico proporciona alívio em oposição a intervenção do ONS.

Teste sensorial quantitativo (QST) QST é um termo usado para descrever diferentes formas de testes psicofísicos de pele, mucosa ou tecido muscular que avaliam as vias sensoriais e de percepção da dor. As entradas de nocicepção podem desencadear um aumento prolongado, mas reversível, na excitabilidade e na eficácia sináptica dos neurônios nas vias nociceptivas centrais, o fenômeno da sensibilização central, por sua vez, manifestando-se como hipersensibilidade à dor, particularmente alodinia tátil dinâmica, e hiperalgesia pontual ou de pressão secundária e soma temporal aprimorada.

O QST tem sido utilizado para medir limiares para diferentes sensações na dor neuropática, refletindo as possíveis fibras nervosas que podem estar implicadas na patogênese. O limiar de sensação de calor reflete a função da fibra C não mielinizada, o limiar de sensação de frio reflete a função da fibra A finamente mielinizada e o limiar de vibração reflete a função da fibra AB densamente mielinizada.

Os testes QST podem ser classificados da seguinte forma:

Medição dos limiares de dor à pressão (PPT) (medida estática): Este teste mede a sensibilidade das vias periféricas da dor ao aumento da pressão mecânica. Um algômetro de pressão controlado por computador (disponível como instrumento à beira do leito) é usado para medir os PPTs em um ponto padronizado e comparado com a área afetada. Uma velocidade padronizada de aumento de pressão de 0,3kg/s é mantida constante durante a aplicação de pressão até o ponto em que a percepção muda de pressão para dor (limiar de dor à pressão). Isto é útil para confirmar lesão neuropática de pequenas fibras.

Limiares de temperatura: O QST térmico avalia pequenas fibras nervosas, usando limiares para dor quente, fria, induzida pelo calor e dor induzida pelo frio. Envolve alterar um estímulo térmico até que uma sensação seja percebida. Quatro submodalidades sensoriais serão medidas; Sensação de calor mediada por fibra C (WS), sensação de frio mediada por fibra A-delta (CS), dor induzida por calor (HP) (principalmente sensação mediada por fibra C com algum envolvimento de fibras A-delta) e mediada por fibra C- e A-delta dor induzida pelo frio (PC).

Medição da sensibilização central (medida dinâmica):

Isso será feito usando 2 técnicas diferentes, conforme descrito abaixo.

1. Modulação Condicional da Dor: A atividade dentro do corno dorsal espinhal decorrente de estímulos nociceptivos periféricos pode ser modulada por poderosos mecanismos inibitórios e facilitadores descendentes. Um exemplo é fornecido pelo fenômeno da modulação condicionada da dor (CPM), também conhecida como controle inibitório nocivo difuso (DNIC) ou estimulação condicionante nociva heterotrófica. Isto se refere a uma resposta alterada a um estímulo doloroso após a administração de um segundo estímulo condicionante.

   Os CPM fornecem uma das principais vias inibitórias da dor supraespinhal e são prejudicados na dor neuropática. Os controles inibitórios nocivos difusos referem-se à observação de que a atividade dos neurônios multirreceptivos da medula espinhal pode ser fortemente suprimida por um estímulo de dor intenso fora do seu campo receptivo periférico. A indução do CPM pode ser feita por imersão em água gelada (o chamado teste de pressão fria) ou água quente em uma parte do corpo diferente/distante daquela em que o teste de percepção de dor está sendo realizado. Este efeito representa um modelo bem estabelecido de modulação endógena da dor.

2. Medição da soma temporal – A entrega repetitiva de um estímulo doloroso leva a um aumento da percepção da dor que pode ser usada como um marcador para sensibilização central. Dezessete fibras monofilamentares de von Frey, progressivamente rígidas (filamentos representam estímulos de 0,039 - 4386mN) serão utilizadas em posição padronizada nas costas decidida pelo médico. Uma pontuação NRS inicial será obtida do paciente. A fibra de von Frey determinará primeiro a menor força que mede a sensação de toque ou dor (limiar de dor à pressão). O limite exato é encontrado por testes repetitivos usando tamanhos de fibra ascendentes. A estimulação repetitiva consiste em 10 repetições de um estímulo de pressão aplicado por 1 segundo durante 60 segundos. A magnitude do estímulo é definida no nível do limiar de dor à pressão dos sujeitos. Os pacientes avaliam a intensidade da dor em uma NRS para cada estímulo de pressão e, a seguir, por 15 segundos após a cessação de 10 estímulos.

Dados clínicos para QST As medições de QST têm sido utilizadas em todo o mundo na avaliação da experiência de dor alterada e demonstraram ser seguras e bem toleradas. Existem evidências publicadas de medições de QST em condições de dor crônica, como osteoartrite, fibromialgia, enxaqueca e outras condições de dor neuropática.

As medições do QST têm sido utilizadas em todo o mundo na avaliação da experiência de dor alterada e demonstraram ser seguras e bem toleradas. Não esperamos quaisquer riscos associados ao QST. Qualquer desconforto experimentado é transitório e os pacientes estão sempre no controle da experiência e podem parar a qualquer momento.

Além disso, há evidências que sugerem que as citocinas induzem dor de cabeça e dor de cabeça. Além disso, um nível mais elevado de citocinas pode estimular a ativação dos nervos trigêmeos, a sensibilização das fibras nervosas trigêmeas, a liberação de peptídeos vasoativos ou outros mediadores bioquímicos como o óxido nítrico, o que resulta em inflamação. Muitos estudos investigaram o papel de diferentes citocinas na patogênese da enxaqueca, mas os resultados permanecem controversos. Uma razão para isso pode ser os diferentes tempos de medição das citocinas, em alguns casos, de forma ictal, em outros, de forma interictal. Para este estudo propomos colher amostras no início e nas visitas de acompanhamento e investigar se há alguma alteração nos níveis de citocinas com o ONS. Estaremos nos concentrando no fator de crescimento transformador beta 1 (TGF-1), que é uma citocina pró-inflamatória multifuncional envolvida na modulação do crescimento, diferenciação e reparos celulares após lesão e modulação imunológica. Ishizaki et al., 2005 demonstraram que os níveis séricos de TGF-1 eram maiores na enxaqueca do que nos controles. O TGF-1 foi descrito como uma citocina derivada de plaquetas, uma vez que as plaquetas humanas contêm quantidades de TGF-1 dormente e relatórios sugeriram que as plaquetas desempenham um papel importante na enxaqueca e, portanto, podem estar envolvidas na patogênese da dor de cabeça e no desenvolvimento de enxaquecas.

O glutamato é um neurotransmissor proeminente e tem sido implicado na patogênese da enxaqueca. Os centros de retransmissão da dor da enxaqueca, incluindo o gânglio trigêmeo, o núcleo caudal do trigêmeo e o tálamo, contêm neurônios positivos para glutamato, e o glutamato ativa o núcleo caudal do trigêmeo. O glutamato está implicado na depressão alastrante cortical, na ativação trigeminovascular e na sensibilização central. O glutamato no sangue (plasma) e na urina será medido antes e depois do ONS.