Pruebas sensoriales cuantitativas y estimulador del nervio occipital

La cefalea es uno de los problemas neurológicos más frecuentes, representando el 4% de las consultas de atención primaria y hasta el 30% de las citas de neurología. A pesar de los avances considerables en la comprensión de la patogénesis de la migraña, los nuevos tratamientos farmacológicos y la aparición de nuevas intervenciones innovadoras para casos difíciles, en muchos pacientes con migraña siguen siendo intratables al tratamiento médico.

El complejo trigéminocervical (CCT) tiene un papel crucial en la fisiopatología de las migrañas. El TCC es una vía convergente común por la cual las entradas aferentes tanto del trigémino (dural) como del cervical (principalmente a través del nervio occipital mayor) se proyectan hacia centros superiores del tálamo y la corteza. Esta vía aferente está influenciada además por la vía de modulación condicionada del dolor (CPM) que se origina en las estructuras del tronco encefálico, incluida la sustancia gris periacueductal, el núcleo del rafe mayor y la médula rostroventral. Existe cierta evidencia que sugiere que el aumento de la sensibilización periférica de las entradas aferentes del CCT, la sensibilización central generalizada de las neuronas trigémino-espinales o del trigémino de segundo orden y la alteración de la vía inhibidora del dolor descendente, pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad crónica intratable o intratable. Trastorno de cefalea primaria resistente al tratamiento Las técnicas de neuroestimulación para tratar la cefalea intratable varían desde la estimulación cerebral profunda invasiva hasta la implantación y estimulación periféricas menos invasivas. En 1999, Weiner y Reed describieron los efectos beneficiosos de la estimulación del nervio occipital (ONS) subcutáneo en pacientes con dolores de cabeza crónicos altamente incapacitantes y médicamente intratables. Los estudios abiertos han sugerido que esta modalidad de tratamiento es eficaz y segura (Lambru y Matharu 2012). Aunque el mecanismo de acción exacto no se conoce bien, se cree que el ONS actúa estimulando las ramas distales de C1, C2 y C3, lo que a su vez influye favorablemente en el TCC al inhibir el proceso nociceptivo, lo que resulta en una mejoría de los síntomas. Trabajos anteriores han demostrado una mejora consistente y sostenida en la modulación condicionada del dolor (CPM) después de ONS, como se confirma con pruebas sensoriales cuantitativas (QST) (Wodehouse et al, 2014). QST tiene la ventaja particular de ser una prueba funcional que proporciona un estímulo de dolor cuantitativo y evalúa la respuesta individual del sujeto al estímulo. QST también proporciona una evaluación confiable de los cambios en los umbrales del dolor y el beneficio de la ONS. Sin embargo, también se ha demostrado que la anestesia general causa cambios/mejoras en los umbrales de dolor, sensibilización periférica y central y este efecto puede ser duradero y puede explicar cambios/mejoras medidos por QST en sujetos con ONS en los que el anestésico proporciona alivio en lugar de la intervención del ONS.

Prueba sensorial cuantitativa (QST) QST es un término utilizado para describir diferentes formas de pruebas psicofísicas de la piel, las mucosas o el tejido muscular que evalúan las vías de percepción sensorial y del dolor. Las entradas de nocicepción pueden desencadenar un aumento prolongado pero reversible en la excitabilidad y eficacia sináptica de las neuronas en las vías nociceptivas centrales; el fenómeno de sensibilización central se manifiesta a su vez como hipersensibilidad al dolor, en particular alodinia táctil dinámica, e hiperalgesia puntiforme o de presión secundaria y suma temporal mejorada.

QST se ha utilizado para medir umbrales para diferentes sensaciones en el dolor neuropático que reflejan las posibles fibras nerviosas que pueden estar implicadas en la patogénesis. El umbral de sensación de calor refleja la función de las fibras C amielínicas, el umbral de sensación de frío refleja la función de las fibras A finamente mielinizadas y el umbral de vibración refleja la función de las fibras AB densamente mielinizadas.

Las pruebas QST se pueden clasificar en las siguientes:

Medición de los umbrales de dolor por presión (PPT) (medida estática): esta prueba mide la sensibilidad de las vías periféricas del dolor al aumento de la presión mecánica. Se utiliza un algómetro de presión controlado por computadora (disponible como instrumento al lado de la cama) para medir los PPT en un punto estandarizado y compararlos con el área afectada. Una velocidad estandarizada de aumento de presión de 0,3 kg/s se mantiene constante durante la aplicación de presión hasta el punto en que la percepción cambia de presión a dolor (umbral de dolor por presión). Esto es útil para confirmar la lesión neuropática de fibras pequeñas.

Umbrales de temperatura: el QST térmico evalúa las fibras nerviosas pequeñas, utilizando umbrales para el calor, el frío, el dolor inducido por el calor y el dolor inducido por el frío. Implica alterar un estímulo térmico hasta percibir una sensación. Se medirán cuatro submodalidades sensoriales; Sensación de calor mediada por fibras C (WS), sensación de frío (CS) mediada por fibras A-delta, dolor inducido por calor (HP) (principalmente sensación mediada por fibras C con cierta participación de las fibras A-delta) y mediada por fibras C y A-delta. Dolor inducido por el frío (PC).

Medición de sensibilización central (Medida dinámica):

Esto se hará utilizando 2 técnicas diferentes como se describe a continuación.

1. Modulación condicional del dolor: la actividad dentro del asta dorsal de la columna que surge de las entradas nociceptivas periféricas puede modularse mediante poderosos mecanismos inhibidores y facilitadores descendentes. Un ejemplo lo proporciona el fenómeno de la modulación condicionada del dolor (CPM), también conocido como control inhibidor nocivo difuso (DNIC) o estimulación condicionante nociva heterótrofa. Esto se refiere a una respuesta alterada a un estímulo doloroso después de la administración de un segundo estímulo condicionante.

   Las CPM proporcionan una de las principales vías inhibidoras del dolor supraespinal y están alteradas en el dolor neuropático. Los controles inhibidores nocivos difusos se refieren a la observación de que la actividad de las neuronas multirreceptivas de la médula espinal puede ser fuertemente suprimida por un estímulo doloroso intenso fuera de su campo receptor periférico. La inducción de CPM se puede realizar mediante inmersión en agua helada (la llamada prueba de presión fría) o agua caliente en una parte del cuerpo diferente o distante a aquella en la que se realiza la prueba de percepción del dolor. Este efecto representa un modelo bien establecido de modulación endógena del dolor.

2. Medición de la suma temporal: la administración repetitiva de un estímulo doloroso conduce a una mayor percepción del dolor que puede usarse como marcador de sensibilización central. Se utilizarán diecisiete fibras de von Frey monofilamento, progresivamente rígidas (los filamentos representan estímulos de 0,039 a 4386 mN) en una posición estandarizada en la espalda decidida por el médico. Se obtendrá una puntuación NRS inicial del paciente. La fibra von Frey determinará primero la fuerza mínima que mide una sensación de tacto o dolor (umbral de dolor por presión). El umbral exacto se encuentra mediante pruebas repetitivas utilizando tamaños de fibra ascendentes. La estimulación repetitiva consta de 10 repeticiones de un estímulo de presión aplicado durante 1 segundo de duración durante 60 segundos. La magnitud del estímulo se establece al nivel del umbral de dolor por presión de los sujetos. Los pacientes califican la intensidad del dolor en una NRS para cada estímulo de presión y luego durante 15 segundos después del cese de 10 estimulaciones.

Datos clínicos para QST Las mediciones de QST se han utilizado en todo el mundo para evaluar la experiencia de dolor alterado y se ha demostrado que son seguras y bien toleradas. Existe evidencia publicada de mediciones de QST en condiciones de dolor crónico como osteoartritis, fibromialgia, migraña y otras condiciones de dolor neuropático.

Las mediciones del QST se han utilizado en todo el mundo para evaluar la experiencia alterada del dolor y se ha demostrado que son seguras y bien toleradas. No esperamos ningún riesgo asociado con el QST. Cualquier malestar experimentado es transitorio y los pacientes en todo momento tienen el control de la experiencia y pueden detenerla en cualquier momento.

Además, existe evidencia que sugiere que las citoquinas inducen dolor de cabeza y dolor de cabeza. Además, un nivel más alto de citoquinas puede estimular la activación de los nervios trigéminos, la sensibilización de las fibras nerviosas del trigémino, la liberación de péptidos vasoactivos u otros mediadores bioquímicos como el óxido nítrico, lo que provoca inflamación. Muchos estudios han investigado el papel de diferentes citocinas en la patogénesis de la migraña, pero los resultados siguen siendo controvertidos. Una razón para esto puede ser los diferentes tiempos de medición de las citoquinas, en algunos casos de manera ictal y en otros de manera interictal. Para este estudio proponemos tomar muestras al inicio y en las visitas de seguimiento e investigar si existe alguna alteración en los niveles de citocinas con el ONS. Nos centraremos en el factor de crecimiento transformante beta 1 (TGF-1), que es una citoquina proinflamatoria multifuncional involucrada en la modulación del crecimiento, la diferenciación y la reparación celular después de una lesión y la modulación inmune. Ishizaki et al., 2005 demostraron que los niveles séricos de TGF-1 eran más altos en los pacientes con migraña que en los controles. El TGF-1 se ha descrito como una citocina derivada de las plaquetas, ya que las plaquetas humanas contienen cantidades de TGF-1 latente y los informes han sugerido que las plaquetas desempeñan un papel importante en la migraña y, por lo tanto, pueden estar involucradas en la patogénesis del dolor de cabeza y el desarrollo de las migrañas.

El glutamato es un neurotransmisor destacado y se ha implicado en la patogénesis de la migraña. Los centros de retransmisión del dolor de la migraña, incluidos el ganglio trigémino, el núcleo caudal del trigémino y el tálamo, contienen neuronas positivas para glutamato, y el glutamato activa el núcleo caudal del trigémino. El glutamato está implicado en la depresión cortical diseminada, la activación trigeminovascular y la sensibilización central. El glutamato en sangre (plasma) y orina se medirá antes y después de la ONS.