Kvantitatiivinen aistitestaus ja takaraivohermostimulaattori

Päänsärky on yksi yleisimmistä neurologisista ongelmista, ja se on 4 % perusterveydenhuollon konsultaatioista ja jopa 30 % neurologien vastaanotoista. Vaikka migreenin patogeneesin ymmärtämisessä, uusissa farmakologisissa hoitomuodoissa ja uusien innovatiivisten interventioiden syntyessä vaikeissa tapauksissa on edistytty huomattavasti, monet migreenipotilaat ovat edelleen mahdotonta saada lääkehoitoa.

Trigeminocervikaalisella kompleksilla (TCC) on ratkaiseva rooli migreenin patofysiologiassa. TCC on yleinen konvergenttireitti, jota pitkin sekä kolmoishermon (duraali) että kohdunkaulan (pääasiassa suuremman takaraivohermon kautta) afferenttitulot työntyvät talamuksen ja aivokuoren korkeampiin keskuksiin. Tähän afferenttiin reittiin vaikuttaa edelleen ehdollisen kivun modulaation (CPM) reitti, joka on peräisin aivorungon rakenteista, mukaan lukien periaqueduktaalinen harmaaaine, nucleus raphe magnus ja rostroventral medulla. On olemassa todisteita, jotka viittaavat siihen, että TCC:n afferenttien syötteiden lisääntynyt perifeerinen herkistyminen, kolmois-selkäydin tai toisen asteen kolmoishermosolujen yleistynyt keskusherkistyminen ja heikentynyt laskeva kivun estoreitti voivat kaikki osaltaan edistää kroonisen vaikeasti hoidettavan tai hoitoresistentti primaarinen päänsärkyhäiriö Neurostimulaatiotekniikat vaikean päänsäryn hoitoon vaihtelevat invasiivisesta syväaivojen stimulaatiosta vähemmän invasiiviseen perifeeriseen implantaatioon ja stimulaatioon. Vuonna 1999 Weiner ja Reed kuvasivat ihonalaisen niskahermostimulaation (ONS) hyödyllisiä vaikutuksia potilailla, joilla on lääketieteellisesti vaikeasti hoidettavia, erittäin vammauttavia kroonisia päänsärkyhäiriöitä. Avoimet tutkimukset ovat osoittaneet, että tämä hoitomuoto on tehokas ja turvallinen (Lambru ja Matharu 2012). Vaikka tarkkaa vaikutusmekanismia tunnetaan huonosti, ONS:n uskotaan vaikuttavan stimuloimalla C1:n, C2:n ja C3:n distaalisia haaroja, mikä puolestaan ​​vaikuttaa TCC:hen suotuisasti estämällä nosiseptiivista prosessia, mikä johtaa oireiden paranemiseen. Aikaisempi työ on osoittanut johdonmukaisen ja jatkuvan parannuksen konditionoidussa kivun modulaatiossa (CPM) ONS:n jälkeen, mikä on vahvistettu kvantitatiivisella aistitestillä (QST) (Wodehouse et al, 2014). QST:llä on erityinen etu, että se on toiminnallinen testi, joka tarjoaa kvantitatiivisen kipuärsykkeen ja arvioi potilaan yksilöllisen vasteen ärsykkeelle. QST tarjoaa myös luotettavan arvion kipukynnysten muutoksista ja ONS:n hyödystä. Yleisanesteetin on kuitenkin myös osoitettu aiheuttavan muutoksia/parannuksia kipukynnyksissä, perifeerisessä ja keskusherkistymisessä, ja tämä vaikutus voi olla pitkäkestoinen ja saattaa selittää QST:llä mitattuja muutoksia/parannuksia potilailla, joilla on ONS ja anestesia helpottaa sen sijaan. ONS-interventioon.

Kvantitatiivinen sensorinen testaus (QST) QST on termi, jota käytetään kuvaamaan erilaisia ​​ihon, limakalvojen tai lihaskudoksen psykofyysisiä testauksia, jotka arvioivat aisti- ja kivun havaitsemisreittejä. Nosiseptisyötteet voivat laukaista pitkäaikaisen, mutta palautuvan lisäyksen hermosolujen kiihottavuudessa ja synaptisessa tehokkuudessa keskeisillä nosiseptiivisillä reiteillä, keskusherkistymisilmiö puolestaan ​​ilmenee kivun yliherkkyytenä, erityisesti dynaamisena taktiilisena allodyniana ja sekundaarisena piste- tai painehyperalgesiana ja tehostettuna ajallisena summauksena.

QST:tä on käytetty kynnysten mittaamiseen neuropaattisen kivun erilaisille tunteille, jotka heijastavat mahdollisia hermosäikeitä, jotka voivat olla osallisena patogeneesissä. Lämmöntuntuskynnys heijastaa myelinisoitumatonta C-kuitutoimintoa, kylmän tunteen kynnys heijastaa ohuesti myelinoitunutta A-kuitutoimintoa ja tärinäkynnys heijastaa paksusti myelinisoitunutta AB-kuitutoimintoa.

QST-testit voidaan luokitella seuraaviin:

Painekipukynnysten (PPT) mittaaminen (staattinen mitta): Tämä testi mittaa perifeeristen kipureittien herkkyyttä lisääntyvälle mekaaniselle paineelle. Tietokoneohjattua painealgometria (saatavana sängyn puolen instrumenttina) käytetään PPT:iden mittaamiseen standardoidussa pisteessä ja sitä verrataan vahingoittuneeseen alueeseen. Standardoitu paineen nousunopeus 0,3 kg/s pidetään vakiona paineen käytön aikana siihen pisteeseen, kun havainto vaihtuu paineesta kipuun (painekipukynnys). Tämä on hyödyllinen pienten kuitujen neuropaattisen vaurion vahvistamisessa.

Lämpötilakynnykset: Thermal QST arvioi pieniä hermosäikeitä käyttämällä kynnysarvoja lämpimälle, kylmälle, lämmön aiheuttamalle kivulle ja kylmän aiheuttamalle kivulle. Se sisältää lämpöärsykkeen muuttamisen, kunnes tunne havaitaan. Neljä aistinvaraista alamodaliteettia mitataan; C-kuituvälitteinen lämmin tunne (WS), A-delta-kuituvälitteinen kylmä tunne (CS), lämmön aiheuttama kipu (HP) (enimmäkseen C-kuituvälitteinen tunne, jossa on jonkin verran A-delta-kuituja) ja C- ja A-delta-kuituvälitteinen tunne kylmän aiheuttama kipu (CP).

Keskusherkistymisen mittaus (dynaaminen mitta):

Tämä tehdään kahdella eri tekniikalla, kuten alla on kuvattu.

1. Ehdollinen kivun modulaatio: Perifeeristen nosiseptiivisten syötteiden aiheuttamaa aktiivisuutta selkäytimen selkäsarven sisällä voidaan moduloida voimakkailla laskeutuvilla esto- ja fasilitatorisilla mekanismeilla. Esimerkkinä voidaan mainita ilmastollisen kivun modulaation (CPM) ilmiö, joka tunnetaan myös nimellä diffuusi haitallinen estokontrolli (DNIC) tai heterotrofinen haitallinen ehdollistava stimulaatio. Tämä viittaa muuttuneeseen vasteeseen tuskalliseen ärsykkeeseen toisen ehdollisen ärsykkeen antamisen jälkeen.

   CPM on yksi tärkeimmistä supraspinaalisen kivun estoreiteistä, ja se on heikentynyt neuropaattisessa kivussa. Diffuusi haitallinen estokontrolli viittaa havaintoon, että selkäytimen monireseptiivisten hermosolujen aktiivisuutta voidaan tukahduttaa voimakkaasti intensiivisellä kipuärsykkeellä niiden perifeerisen reseptiivisen kentän ulkopuolella. CPM:n induktio voidaan tehdä upottamalla jääveteen (ns. kylmäpainetesti) tai kuumaan veteen eri/kaukaiseen ruumiinosaan kuin se, jolle kivun havaitsemistesti suoritetaan. Tämä vaikutus edustaa vakiintunutta endogeenisen kivun modulaation mallia.

2. Ajallisen summauksen mittaaminen – Toistuva tuskallisen ärsykkeen antaminen johtaa lisääntyneeseen kivun havaitsemiseen, jota voidaan käyttää keskusherkistymisen merkkiaineena. Seitsemäntoista, progressiivisesti jäykkää, monofilamenttia, von Frey -kuitua (filamentit edustavat ärsykkeitä välillä 0,039 - 4386 mN) käytetään lääkärin päättämässä standardoidussa asennossa selässä. Potilaalta saadaan lähtötason NRS-pisteet. Von Frey Fiber määrittää ensin pienimmän voiman, joka mittaa kosketuksen tai kivun tunteen (painekipukynnys). Tarkka kynnys löytyy toistuvalla testauksella nousevia kuitukokoja käyttäen. Toistuva stimulaatio koostuu 10 paineärsykkeen toistosta 1 sekunnin ajan 60 sekunnin ajan. Ärsykkeen voimakkuus asetetaan koehenkilön painekipukynnyksen tasolle. Potilaat arvioivat kivun voimakkuuden NRS:llä jokaiselle paineärsykkeelle ja sitten 15 sekunnin ajan 10 stimulaation lopettamisen jälkeen.

QST QST -mittausten kliinisiä tietoja on käytetty maailmanlaajuisesti arvioitaessa muuttunutta kipukokemusta, ja niiden on osoitettu olevan turvallisia ja hyvin siedettyjä. On olemassa julkaistuja todisteita QST-mittauksista kroonisissa kiputiloissa, kuten nivelrikko, fibromyalgia, migreeni ja muut neuropaattiset kiputilat.

QST-mittauksia on käytetty maailmanlaajuisesti muuttuneen kipukokemuksen arvioinnissa, ja niiden on osoitettu olevan turvallisia ja hyvin siedettyjä. Emme odota QST:hen liittyviä riskejä. Kaikki kokemasi epämukavuus on ohimenevää, ja potilaat hallitsevat kokemuksen koko ajan ja voivat lopettaa sen milloin tahansa.

Lisäksi on näyttöä siitä, että sytokiinit aiheuttavat päänsärkyä ja päänsärkyä. Lisäksi korkeampi sytokiinitaso voi stimuloida kolmoishermon aktivaatiota, kolmoishermosäikeiden herkistymistä, vapauttaa vasoaktiivisia peptidejä tai muita biokemiallisia välittäjäaineita, kuten typpioksidia, mikä johtaa tulehdukseen. Monet tutkimukset ovat tutkineet eri sytokiinien roolia migreenin patogeneesissä, mutta tulokset ovat edelleen kiistanalaisia. Yksi syy tähän voivat olla mitattujen sytokiinien erilaiset ajat joissain tapauksissa iktaalisesti ja toisissa interiktaalisesti. Tätä tutkimusta varten ehdotamme näytteiden ottamista lähtötilanteessa ja seurantakäynneillä ja sen tutkimista, onko sytokiinien tasoissa muutoksia ONS:n kanssa. Keskitymme transformoimaan kasvutekijä-beeta 1:tä (TGF-1), joka on monifunktionaalinen proinflammatorinen sytokiini, joka osallistuu solujen kasvun modulaatioon, erilaistumiseen ja korjaamiseen vaurion ja immuunimodulaation jälkeen. Ishizaki et ai., 2005, osoittivat, että seerumin TGF-1-tasot olivat korkeampia migreenissä kuin kontrolleissa. TGF-1:tä on kuvattu verihiutaleperäiseksi sytokiiniksi, koska ihmisen verihiutaleet sisältävät suuria määriä lepotilassa olevaa TGF-1:tä, ja raportit ovat ehdottaneet, että verihiutaleilla on tärkeä rooli migreenissä ja siksi ne voivat olla mukana päänsäryn patogeneesissä ja migreenin kehittymisessä.

Glutamaatti on merkittävä välittäjäaine ja se on osallisena migreenin patogeneesissä. Migreenin kivunvälityskeskukset, mukaan lukien kolmoishermosolmu, trigeminaalinen tuma caudalis ja talamus, sisältävät glutamaattipositiivisia hermosoluja, ja glutamaatti aktivoi kolmoishermosolun. Glutamaatti on osallisena aivokuoren leviämisen lamaan, kolmoissuonien aktivaatioon ja keskusherkistymiseen. Veren (plasman) ja virtsan glutamaatti mitataan ennen ONS:ää ja sen jälkeen.