Количественное сенсорное тестирование и стимулятор затылочного нерва

Головная боль — одна из наиболее частых неврологических проблем, на которую приходится 4% обращений первичного звена и до 30% приемов невролога. Несмотря на значительные достижения в понимании патогенеза мигрени, появление новых фармакологических методов лечения и появление новых инновационных вмешательств в сложных случаях, у многих пациентов с мигренью остается не поддающимся медикаментозному лечению.

Тригеминоцервикальный комплекс (TCC) играет решающую роль в патофизиологии мигрени. TCC представляет собой общий конвергентный путь, по которому афферентные импульсы как тройничного (дурального), так и шейного (в основном через большой затылочный нерв) проецируются в высшие центры таламуса и коры головного мозга. На этот афферентный путь дополнительно влияет путь обусловленной модуляции боли (CPM), исходящий из структур ствола мозга, включая периакведуктальное серое вещество, большое ядро ​​шва и ростровентральный продолговатый мозг. Имеются некоторые данные, позволяющие предположить, что повышенная периферическая сенсибилизация афферентных входов TCC, генерализованная центральная сенсибилизация тригеминоспинальных нейронов или нейронов тройничного нерва второго порядка и нарушение нисходящего пути ингибирования боли могут способствовать развитию хронической трудноизлечимой или Первичная головная боль, резистентная к лечению. Методы нейростимуляции для лечения трудноизлечимых головных болей варьируются от инвазивной глубокой стимуляции мозга до менее инвазивной периферической имплантации и стимуляции. В 1999 году Вайнер и Рид описали благоприятные эффекты подкожной стимуляции затылочного нерва (ОНС) у пациентов с трудноизлечимыми и инвалидизирующими хроническими головными болями. Открытые исследования показали, что этот метод лечения эффективен и безопасен (Ламбру и Матару, 2012). Хотя точный механизм действия плохо изучен, считается, что ONS действует путем стимуляции дистальных ветвей C1, C2 и C3, что, в свою очередь, благоприятно влияет на TCC путем ингибирования ноцицептивного процесса, что приводит к улучшению симптомов. Предыдущая работа продемонстрировала последовательное и устойчивое улучшение условной модуляции боли (CPM) после ONS, что подтверждено количественным сенсорным тестированием (QST) (Wodehouse et al, 2014). Особое преимущество QST состоит в том, что он представляет собой функциональный тест, который обеспечивает количественный болевой стимул и оценивает индивидуальную реакцию субъекта на этот стимул. QST также обеспечивает надежную оценку изменений болевого порога и пользы ONS. Однако было также продемонстрировано, что общий анестетик вызывает изменения/улучшения болевого порога, периферической и центральной сенсибилизации, и этот эффект может быть длительным и может объяснять изменения/улучшения, измеренные с помощью QST, у субъектов с ОНС, облегчение которых приносит анестезия, в отличие от вмешательство УНС.

Количественное сенсорное тестирование (QST) QST — это термин, используемый для описания различных форм психофизического тестирования кожи, слизистой оболочки или мышечной ткани, которые оценивают пути сенсорного и болевого восприятия. Ноцицептивные входы могут вызывать длительное, но обратимое повышение возбудимости и синаптической эффективности нейронов центральных ноцицептивных путей, феномен центральной сенсибилизации, в свою очередь, проявляется в виде болевой гиперчувствительности, особенно динамической тактильной аллодинии, а также вторичной точечной или давящей гипералгезии и усиленной временной суммации.

QST использовался для измерения порогов различных ощущений при нейропатической боли, отражающих возможные нервные волокна, которые могут быть вовлечены в патогенез. Порог ощущения тепла отражает функцию немиелинизированных С-волокон, порог ощущения холода отражает функцию тонкомиелинизированных А-волокон, а порог вибрации отражает функцию толстомиелинизированных AB-волокон.

Тесты QST можно разделить на следующие категории:

Измерение болевого порога при надавливании (ППТ) (статическое измерение): этот тест измеряет чувствительность периферических болевых путей к увеличению механического давления. Алгометр давления с компьютерным управлением (доступен как прикроватный прибор) используется для измерения PPT в стандартизированной точке и сравнения с пораженной областью. Стандартизированная скорость повышения давления 0,3 кг/с поддерживается постоянной во время приложения давления до момента, когда восприятие меняется с давления на боль (порог боли при давлении). Это полезно для подтверждения нейропатического поражения мелких волокон.

Температурные пороги: Thermal QST оценивает мелкие нервные волокна, используя пороги для теплой, холодной, боли, вызванной теплом, и боли, вызванной холодом. Он включает в себя изменение температурного стимула до тех пор, пока не будет воспринято ощущение. Будут измерены четыре сенсорные субмодальности; Ощущение тепла, опосредованное C-волокнами (WS), ощущение холода, опосредованное A-дельта-волокнами (CS), боль, вызванная теплом (HP) (в основном ощущение, опосредованное C-волокнами с некоторым участием A-дельта-волокон), а также опосредованное C- и A-дельта-волокнами. боль, вызванная холодом (ХБ).

Измерение центральной сенсибилизации (динамическое измерение):

Это будет сделано с использованием двух разных методов, как описано ниже.

1. Условная модуляция боли. Активность спинного рога, возникающая в результате периферических ноцицептивных импульсов, может модулироваться мощными нисходящими тормозными и облегчающими механизмами. Примером может служить феномен условной модуляции боли (CPM), также известный как диффузный токсический ингибирующий контроль (ДНКЖ) или гетеротрофная вредная кондиционирующая стимуляция. Это относится к измененной реакции на болевой стимул после введения второго кондиционирующего стимула.

   CPM обеспечивает один из основных супраспинальных путей ингибирования боли и нарушается при нейропатической боли. Диффузный вредный тормозной контроль относится к наблюдению, что активность мультирецепторных нейронов спинного мозга может быть сильно подавлена ​​интенсивным болевым стимулом за пределами их периферического рецептивного поля. Индукция CPM может осуществляться путем погружения в ледяную воду (так называемый холодный прессорный тест) или горячую воду на другой/отдаленной части тела, отличной от той, на которой проводится тестирование восприятия боли. Этот эффект представляет собой хорошо зарекомендовавшую себя модель эндогенной модуляции боли.

2. Измерение временной суммации. Повторяющаяся подача болевого стимула приводит к усилению восприятия боли, что можно использовать в качестве маркера центральной сенсибилизации. Семнадцать постепенно жестких моноволокон фон Фрея (нити представляют собой стимулы от 0,039 до 4386 мН) будут использоваться в стандартном положении на спине, определенном врачом. У пациента будет получена исходная оценка NRS. Волокно фон Фрея сначала определит наименьшую силу, которая измеряет ощущение прикосновения или боли (болевой порог давления). Точный порог определяется путем повторного тестирования с использованием возрастающих размеров волокон. Повторяющаяся стимуляция состоит из 10 повторений стимула давления, применяемого в течение 1 секунды в течение 60 секунд. Величина стимула устанавливается на уровне болевого порога давления испытуемого. Пациенты оценивают интенсивность боли по шкале NRS для каждого стимула давления, а затем в течение 15 с после прекращения 10 стимуляций.

Клинические данные для QST. Измерения QST используются во всем мире для оценки измененных болевых ощущений и доказали свою безопасность и хорошую переносимость. Существуют опубликованные данные об измерениях QST при хронических болевых состояниях, таких как остеоартрит, фибромиалгия, мигрень и другие нейропатические болевые состояния.

Измерения QST используются во всем мире для оценки измененных болевых ощущений и доказали свою безопасность и хорошую переносимость. Мы не ожидаем каких-либо рисков, связанных с QST. Любой испытываемый дискомфорт является временным, и пациенты всегда контролируют свои ощущения и могут остановиться в любой момент.

Кроме того, есть данные, позволяющие предположить, что цитокины вызывают головную боль и головную боль. Кроме того, более высокий уровень цитокинов может стимулировать активацию тройничного нерва, сенсибилизацию волокон тройничного нерва, высвобождение вазоактивных пептидов или других биохимических медиаторов, таких как оксид азота, что приводит к воспалению. Многие исследования изучали роль различных цитокинов в патогенезе мигрени, но результаты остаются противоречивыми. Одной из причин этого может быть разное время измерения цитокинов в одних случаях иктально, в других - интериктально. Для этого исследования мы предлагаем брать образцы исходно и во время последующих посещений и выяснить, есть ли какие-либо изменения в уровнях цитокинов при изменении ОНС. Мы сосредоточимся на трансформирующем факторе роста бета-1 (TGF-1), который представляет собой многофункциональный провоспалительный цитокин, участвующий в модуляции роста, дифференцировки и восстановления клеток после травм и иммунной модуляции. Ishizaki et al., 2005 продемонстрировали, что уровни TGF-1 в сыворотке были выше при мигрени, чем в контрольной группе. TGF-1 был описан как цитокин, происходящий из тромбоцитов, поскольку тромбоциты человека содержат некоторое количество спящего TGF-1, и в отчетах предполагается, что тромбоциты играют важную роль в мигрени и, следовательно, могут участвовать в патогенезе головной боли и развитии мигрени.

Глутамат является важным нейромедиатором и участвует в патогенезе мигрени. Центры передачи боли при мигрени, включая тройничный ганглий, каудальное ядро ​​тройничного нерва и таламус, содержат глутамат-положительные нейроны, а глутамат активирует каудальное ядро ​​тройничного нерва. Глутамат участвует в кортикальной распространяющейся депрессии, тригеминоваскулярной активации и центральной сенсибилизации. Глутамат в крови (плазме) и моче будет измеряться до и после ОНС.