Ilościowe badanie czucia i stymulator nerwu potylicznego

Bóle głowy to jeden z najczęstszych problemów neurologicznych, stanowiący 4% wizyt w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i do 30% wizyt neurologicznych. Pomimo znacznego postępu w zrozumieniu patogenezy migreny, nowych metod leczenia farmakologicznego i pojawienia się nowych innowacyjnych metod leczenia trudnych przypadków, u wielu pacjentów z migreną leczenie farmakologiczne jest nadal trudne.

Kompleks trójdzielno-szyjny (TCC) odgrywa kluczową rolę w patofizjologii migreny. TCC jest powszechną zbieżną ścieżką, przez którą sygnały doprowadzające z nerwu trójdzielnego (twardego) i szyjnego (głównie przez nerw potyliczny większy) przesyłane są do wyższych ośrodków we wzgórzu i korze mózgowej. Na tę drogę doprowadzającą dodatkowo wpływa szlak warunkowej modulacji bólu (CPM) pochodzący ze struktur pnia mózgu, w tym istoty szarej okołoprzewodowej, jądra szwu wielkiego i rdzenia rostro-brzusznego. Istnieją dowody sugerujące, że zwiększone uczulenie obwodowe wejść doprowadzających TCC, uogólnione uczulenie ośrodkowe neuronów trójdzielno-rdzeniowych lub neuronów nerwu trójdzielnego drugiego rzędu oraz upośledzona droga hamowania zstępującego bólu mogą przyczyniać się do rozwoju przewlekłej, nieuleczalnej lub Pierwotny ból głowy oporny na leczenie Techniki neurostymulacji stosowane w leczeniu nieuleczalnego bólu głowy obejmują zarówno inwazyjną głęboką stymulację mózgu, jak i mniej inwazyjną implantację i stymulację obwodową. W 1999 Weiner i Reed opisali korzystny wpływ podskórnej stymulacji nerwu potylicznego (ONS) u pacjentów z medycznie trudnymi do wyleczenia, wysoce upośledzającymi przewlekłymi bólami głowy. Badania otwarte sugerują, że ta metoda leczenia jest skuteczna i bezpieczna (Lambru i Matharu 2012). Chociaż dokładny mechanizm działania jest słabo poznany, uważa się, że ONS działa poprzez stymulację dystalnych gałęzi C1, C2 i C3, co z kolei korzystnie wpływa na TCC poprzez hamowanie procesu nocyceptywnego, co skutkuje złagodzeniem objawów. Poprzednie prace wykazały stałą i trwałą poprawę warunkowanej modulacji bólu (CPM) po ONS, co potwierdzono ilościowymi testami sensorycznymi (QST) (Wodehouse i in., 2014). QST ma tę szczególną zaletę, że jest testem funkcjonalnym, który dostarcza ilościowego bodźca bólowego i ocenia indywidualną reakcję pacjenta na bodziec. QST zapewnia również wiarygodną ocenę zmian progów bólu i korzyści ze stosowania ONS. Jednakże wykazano również, że środek do znieczulenia ogólnego powoduje zmiany/poprawę progu bólu oraz uczulenie obwodowe i ośrodkowe, a efekt ten może być długotrwały i może odpowiadać za zmiany/poprawę mierzoną za pomocą QST u pacjentów z ONS, w przypadku których środek znieczulający zapewnia ulgę w przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego. interwencja ONS.

Ilościowe badanie sensoryczne (QST) QST to termin używany do opisania różnych form psychofizycznych testów skóry, błony śluzowej lub tkanki mięśniowej, które oceniają ścieżki czuciowe i percepcji bólu. Bodźce nocycepcyjne mogą wywołać długotrwały, ale odwracalny wzrost pobudliwości i skuteczności synaptycznej neuronów w ośrodkowych szlakach nocyceptywnych, przy czym zjawisko ośrodkowego uczulenia objawia się z kolei nadwrażliwością na ból, szczególnie dynamiczną allodynią dotykową oraz wtórną punktową lub uciskową hiperalgezją i wzmocnionym sumowaniem czasowym.

QST zastosowano do pomiaru progów różnych odczuć w bólu neuropatycznym, odzwierciedlających możliwe włókna nerwowe, które mogą być zaangażowane w patogenezę. Próg czucia ciepła odzwierciedla funkcję niemielinowanego włókna C, próg czucia zimna odzwierciedla funkcję słabo mielinowanego włókna A, a próg wibracji odzwierciedla funkcję grubo mielinowanego włókna AB.

Testy QST można podzielić na:

Pomiar progów bólu uciskowego (PPT) (pomiar statyczny): Test ten mierzy wrażliwość obwodowych dróg bólowych na rosnący nacisk mechaniczny. Sterowany komputerowo algometr ciśnieniowy (dostępny jako przyrząd przy łóżku) służy do pomiaru PPT w znormalizowanym punkcie i porównania z dotkniętym obszarem. Standaryzowana prędkość wzrostu ciśnienia wynosząca 0,3 kg/s jest utrzymywana na stałym poziomie podczas stosowania nacisku do momentu, w którym percepcja zmienia się z ucisku na ból (próg bólu uciskowego). Jest to przydatne do potwierdzenia uszkodzeń neuropatycznych małych włókien.

Progi temperaturowe: Thermal QST ocenia małe włókna nerwowe, wykorzystując progi dla bólu ciepłego, zimnego, bólu wywołanego ciepłem i bólu wywołanego zimnem. Polega na zmianie bodźca termicznego aż do momentu zaobserwowania wrażenia. Zmierzone zostaną cztery submodalności sensoryczne; Uczucie ciepła za pośrednictwem włókien C (WS), uczucie zimna za pośrednictwem włókien A-delta (CS), ból wywołany ciepłem (HP) (głównie uczucie za pośrednictwem włókien C z pewnym udziałem włókien A-delta) oraz włókna C i A-delta ból wywołany zimnem (CP).

Pomiar uczulenia centralnego (miara dynamiczna):

Odbywa się to przy użyciu 2 różnych technik opisanych poniżej.

1. Warunkowa modulacja bólu: Aktywność w obrębie rogu grzbietowego kręgosłupa wynikająca z obwodowych bodźców nocyceptywnych może być modulowana przez silne zstępujące mechanizmy hamujące i ułatwiające. Przykładem jest zjawisko warunkowanej modulacji bólu (CPM), znane również jako rozproszona, szkodliwa kontrola hamująca (DNIC) lub heterotroficzna stymulacja szkodliwego kondycjonowania. Odnosi się to do zmienionej reakcji na bodziec bólowy po podaniu drugiego bodźca kondycjonującego.

   CPM stanowi jedną z głównych szlaków hamowania bólu nadrdzeniowego i jest upośledzona w przypadku bólu neuropatycznego. Rozproszone szkodliwe kontrole hamujące odnoszą się do obserwacji, że aktywność wieloreceptywnych neuronów rdzenia kręgowego może zostać silnie stłumiona przez intensywny bodziec bólowy poza ich obwodowym polem recepcyjnym. Indukcję CPM można przeprowadzić poprzez zanurzenie w wodzie z lodem (tzw. test zimnego presora) lub gorącej wodzie na inną/odległą część ciała niż ta, na której przeprowadzane jest badanie odczuwania bólu. Efekt ten reprezentuje dobrze ugruntowany model endogennej modulacji bólu.

2. Pomiar sumowania czasowego – Powtarzające się dostarczanie bodźca bolesnego prowadzi do zwiększonego odczuwania bólu, co można wykorzystać jako wskaźnik uwrażliwienia ośrodkowego. Siedemnaście, stopniowo sztywnych, monofilamentowych włókien von Freya (włókna reprezentują bodźce od 0,039 do 4386 mN) zostanie zastosowanych w standardowej pozycji na plecach ustalonej przez lekarza. Od pacjenta zostanie uzyskana wyjściowa ocena NRS. Włókno von Freya najpierw określi najmniejszą siłę mierzącą uczucie dotyku lub bólu (próg bólu uciskowego). Dokładny próg ustala się poprzez powtarzalne testy z wykorzystaniem rosnących rozmiarów włókien. Stymulacja powtarzalna składa się z 10 powtórzeń bodźca uciskowego stosowanego przez 1 sekundę przez 60 sekund. Siłę bodźca ustala się na poziomie progu bólu uciskowego pacjenta. Pacjenci oceniają intensywność bólu w skali NRS dla każdego bodźca uciskowego, a następnie przez 15 sekund po zaprzestaniu 10 stymulacji.

Dane kliniczne dotyczące QST Pomiary QST są wykorzystywane na całym świecie do oceny zmienionego odczuwania bólu i wykazano, że są one bezpieczne i dobrze tolerowane. Istnieją opublikowane dowody dotyczące pomiarów QST w przewlekłych stanach bólowych, takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów, fibromialgia, migrena i inne bóle neuropatyczne.

Pomiary QST są stosowane na całym świecie w ocenie zmienionego odczuwania bólu i wykazano, że są bezpieczne i dobrze tolerowane. Nie spodziewamy się żadnego ryzyka związanego z QST. Jakikolwiek odczuwany dyskomfort jest przejściowy, a pacjenci przez cały czas kontrolują to doświadczenie i mogą przestać w dowolnym momencie.

Ponadto istnieją dowody sugerujące, że cytokiny wywołują ból głowy i ból głowy. Ponadto wyższy poziom cytokin może stymulować aktywację nerwów trójdzielnych, uwrażliwienie włókien nerwu trójdzielnego, uwalnianie peptydów wazoaktywnych lub innych mediatorów biochemicznych, takich jak tlenek azotu, co powoduje stan zapalny. W wielu badaniach oceniano rolę różnych cytokin w patogenezie migreny, ale wyniki pozostają kontrowersyjne. Jedną z przyczyn tego może być różny czas pomiaru cytokin, w niektórych przypadkach śródskórnie, w innych międzykręgowo. Na potrzeby tego badania proponujemy pobieranie próbek na początku badania i podczas wizyt kontrolnych oraz sprawdzanie, czy występują jakiekolwiek zmiany w poziomach cytokin w przypadku ONS. Skupimy się na transformującym czynniku wzrostu beta 1 (TGF-1), który jest wielofunkcyjną cytokiną prozapalną zaangażowaną w modulację wzrostu, różnicowania i naprawy komórek po urazie oraz modulację układu odpornościowego. Ishizaki i wsp., 2005 wykazali, że poziomy TGF-1 w surowicy były wyższe u osób z migreną niż w grupie kontrolnej. TGF-1 opisano jako cytokinę pochodzącą od płytek krwi, ponieważ ludzkie płytki krwi zawierają pewne ilości uśpionego TGF-1, a raporty sugerują, że płytki krwi odgrywają ważną rolę w migrenie, a zatem mogą być zaangażowane w patogenezę bólu głowy i rozwój migreny.

Glutaminian jest ważnym neuroprzekaźnikiem i jest powiązany z patogenezą migreny. Ośrodki przekaźnikowe bólu migrenowego, w tym zwój trójdzielny, jądro trójdzielne ogonowe i wzgórze, zawierają neurony dodatnie pod względem glutaminianu, a glutaminian aktywuje jądro trójdzielne ogonowe. Glutaminian bierze udział w rozprzestrzeniającej się depresji korowej, aktywacji trójdzielno-naczyniowej i uczuleniu ośrodkowym. Przed i po ONS będzie mierzony poziom glutaminianu we krwi (osoczu) i moczu.