Kvantitativ sensorisk testning og occipital nervestimulator

Hovedpine er et af de mest almindelige neurologiske problemer og tegner sig for 4 % af konsultationerne i den primære sundhedspleje og op til 30 % af de neurologiske aftaler. Selvom betydelige fremskridt i forståelsen af ​​patogenesen af ​​migræne, nye farmakologiske behandlinger og fremkomsten af ​​nye innovative interventioner til vanskelige tilfælde, forbliver mange patienter med migræne vanskelige at behandle med medicinsk behandling.

Det trigeminocervikale kompleks (TCC) har en afgørende rolle i migrænes patofysiologi. TCC er en fælles konvergent vej, hvorved både trigeminal (dural) og cervikal (hovedsageligt via den større occipitale nerve) afferente input projicerer ind i højere centre i thalamus og cortex. Denne afferente vej er yderligere påvirket af den betingede smertemodulations (CPM) vej, der stammer fra hjernestammens strukturer, herunder periaqueductal grå substans, nucleus raphe magnus og den rostroventrale medulla. Der er nogle beviser, der tyder på, at øget perifer sensibilisering af de afferente input af TCC, generaliseret central sensibilisering af trigemino-spinal eller anden ordens trigeminusneuroner og svækket nedadgående smertehæmmende vej, alle kan bidrage til udviklingen af ​​den kroniske intraktable eller behandlingsresistent primær hovedpinesygdom Neurostimulationsteknikker til behandling af vanskelig hovedpine spænder fra invasiv dyb hjernestimulering til mindre invasiv perifer implantation og stimulering. I 1999 beskrev Weiner og Reed de gavnlige virkninger af subkutan occipital nervestimulation (ONS) hos patienter med medicinsk vanskelige, stærkt invaliderende kroniske hovedpinesygdomme. Åbne undersøgelser har antydet, at denne behandlingsmodalitet er effektiv og sikker (Lambru og Matharu 2012). Selvom den nøjagtige virkningsmekanisme er dårligt forstået, menes ONS at virke ved at stimulere de distale grene af C1, C2 og C3 og igen påvirke TCC positivt ved at hæmme den nociceptive proces, hvilket resulterer i en forbedring af symptomerne. Tidligere arbejde har vist en konsekvent og vedvarende forbedring i betinget smertemodulation (CPM) efter ONS som bekræftet med kvantitativ sensorisk test (QST) (Wodehouse et al, 2014). QST har den særlige fordel, at det er en funktionstest, der giver en kvantitativ smertestimulus og vurderer forsøgspersonens individuelle respons på stimulus. QST giver også en pålidelig vurdering af ændringer i smertetærskler og fordelene ved ONS. Imidlertid har generel anæstetikum også vist sig at forårsage ændringer/forbedringer i smertetærskler, perifer og central sensibilisering, og denne effekt kan være langvarig og kan forklare ændringer/forbedringer målt ved QST hos forsøgspersoner med ONS, at bedøvelsen giver lindring i modsætning til ONS-interventionen.

Kvantitativ sensorisk test (QST) QST er et udtryk, der bruges til at beskrive forskellige former for psykofysisk test af hud, slimhinder eller muskelvæv, der vurderer sensoriske og smerteopfattelsesveje. Nociception input kan udløse en forlænget, men reversibel stigning i excitabilitet og synaptisk effektivitet af neuroner i centrale nociceptive veje, fænomenet med central sensibilisering igen manifesterer sig som smerteoverfølsomhed, især dynamisk taktil allodyni, og sekundær punkt- eller trykhyperalgesi og forbedret tidsmæssig summation.

QST er blevet brugt til at måle tærskler for forskellige fornemmelser i neuropatisk smerte, hvilket afspejler de mulige nervefibre, der kan være impliceret i patogenesen. Varmefornemmelsestærskel afspejler den umyelinerede C-fiberfunktion, kuldefornemmelsestærskel afspejler den tyndt myelinerede A-fiberfunktion, og vibrationstærskel afspejler den tykt myelinerede AB-fiberfunktion.

QST-tests kan klassificeres i følgende:

Måling af tryksmertetærskler (PPT) (Statisk mål): Denne test måler følsomheden af ​​perifere smerteveje over for stigende mekanisk tryk. Et computerstyret trykalgometer (tilgængelig som et instrument på sengen) bruges til at måle PPT'er på et standardiseret punkt og sammenlignet med det berørte område. En standardiseret trykstigningshastighed på 0,3 kg/s holdes konstant under trykpåføring til det punkt, hvor opfattelsen ændrer sig fra tryk til smerte (tryksmertetærskel). Dette er nyttigt til at bekræfte neuropatisk læsion med små fibre.

Temperaturtærskler: Thermal QST evaluerer små nervefibre ved at bruge tærskler for varme, kolde, varmeinducerede smerter og kulde-inducerede smerter. Det involverer at ændre en termisk stimulus, indtil en fornemmelse opfattes. Fire sensoriske sub-modaliteter vil blive målt; C-fibermedieret varm fornemmelse (WS), A-delta-fibermedieret kuldefornemmelse (CS), varmeinduceret smerte (HP) (for det meste C-fibermedieret fornemmelse med en vis involvering af A-delta-fibre) og C- og A-delta-fibermedieret kuldefremkaldt smerte (CP).

Måling af central sensibilisering (dynamisk måling):

Dette vil blive gjort ved hjælp af 2 forskellige teknikker som beskrevet nedenfor.

1. Betinget smertemodulering: Aktivitet i det spinale dorsale horn, der opstår fra perifere nociceptive input, kan moduleres af kraftige faldende hæmmende og faciliterende mekanismer. Et eksempel er fænomenet betinget smertemodulering (CPM), også kendt som diffus skadelig inhibitorisk kontrol (DNIC) eller heterotrofisk skadelig konditioneringsstimulering. Dette refererer til en ændret reaktion på en smertefuld stimulus efter administration af en anden konditioneringsstimulus.

   CPM giver en af ​​de vigtigste supraspinale smertehæmmende veje og er svækket ved neuropatisk smerte. Diffuse skadelige hæmmende kontroller refererer til observationen af, at aktiviteten af ​​multi-receptive neuroner i rygmarven kan undertrykkes kraftigt af en intensiv smertestimulus uden for deres perifere modtagelige felt. Induktion af CPM kan ske ved nedsænkning i isvand (såkaldt kold-pressor-test), eller varmt vand på en anden/fjern kropsdel ​​end den, smerteopfattelsestesten udføres på. Denne effekt repræsenterer en veletableret model for endogen smertemodulering.

2. Måling af Temporal summation - Gentagen levering af en smertefuld stimulus fører til en øget opfattelse af smerte, som kan bruges som en markør for central sensibilisering. Sytten, progressivt stive, monofilament, von Frey-fibre (filamenter repræsenterer stimuli fra 0,039 - 4386mN) vil blive brugt på en standardiseret position på ryggen bestemt af lægen. En baseline NRS-score vil blive opnået fra patienten. Von Frey Fiberen vil først konstatere den mindste kraft, der måler en følelse af berøring eller smerte (tryksmertetærskel). Den nøjagtige tærskel er fundet ved gentagne test ved hjælp af de stigende fiberstørrelser. Den gentagne stimulation består af 10 gentagelser af en trykstimulus påført i 1 sekunds varighed i 60 sekunder. Stimulans størrelse er sat på niveau med forsøgspersonernes tryksmertetærskel. Patienter vurderer smerteintensiteten på en NRS for hver trykstimulus og derefter i 15 sekunder efter ophør af 10 stimuleringer.

Kliniske data for QST QST-målinger er blevet brugt over hele verden til vurdering af ændret smerteoplevelse og har vist sig at være sikre og veltolererede. Der findes offentliggjorte beviser for QST-målinger ved kroniske smertetilstande som slidgigt, fibromyalgi, migræne og andre neuropatiske smertetilstande.

QST-målinger er blevet brugt over hele verden til vurdering af ændret smerteoplevelse og har vist sig at være sikre og veltolererede. Vi forventer ingen risici forbundet med QST. Ethvert ubehag, der opleves, er forbigående, og patienterne har til enhver tid kontrol med oplevelsen og kan stoppe når som helst.

Derudover er der beviser for, at cytokiner inducerer hovedpine og hovedpinesmerter. Desuden kan et højere niveau af cytokiner stimulere aktiveringen af ​​trigeminusnerver, trigeminusnervefibersensibilisering, frigivelsen af ​​vasoaktive peptider eller andre biokemiske mediatorer som nitrogenoxid, hvilket resulterer i inflammation. Mange undersøgelser har undersøgt forskellige cytokiners rolle i patogenesen af ​​migræne, men resultaterne forbliver kontroversielle. En årsag til dette kan være de forskellige tidspunkter for målte cytokiner i nogle tilfælde ictalt i andre interiktalt. Til denne undersøgelse foreslår vi at tage prøver ved baseline og ved opfølgningsbesøgene og undersøge, om der er nogen ændring i niveauet af cytokiner med ONS. Vi vil fokusere på at transformere vækstfaktor-beta 1 (TGF-1), som er et multifunktionelt proinflammatorisk cytokin involveret i moduleringen af ​​cellevækst, differentiering og reparationer efter skade og immunmodulation. Ishizaki et al., 2005 viste, at serumniveauer af TGF-1 var højere ved migræne end hos kontroller. TGF-1 er blevet beskrevet som et blodpladeafledt cytokin, da humane blodplader indeholder mængder af hvilende TGF-1, og rapporter har antydet, at blodplader spiller en vigtig rolle i migræne og derfor måske er involveret i hovedpinepatogenese og udvikling af migræne.

Glutamat er en fremtrædende neurotransmitter og har været impliceret i migrænepatogenese. Migrænesmerte-relæcentre, inklusive trigeminusgangliet, trigeminusnucleus caudalis og thalamus, indeholder glutamatpositive neuroner, og glutamat aktiverer trigeminusnucleus caudalis. Glutamat er impliceret i kortikal spredning af depression, trigeminovaskulær aktivering og central sensibilisering. Glutamat i blod (plasma) og urin vil blive målt før og efter ONS.