Kvantitativní senzorické testování a stimulátor okcipitálního nervu

Bolest hlavy je jedním z nejčastějších neurologických problémů, který představuje 4 % konzultací v primární péči a až 30 % návštěv na neurologii. I když došlo ke značnému pokroku v chápání patogeneze migrény, novým farmakologickým způsobům léčby a vzniku nových inovativních intervencí u obtížných případů, u mnoha pacientů s migrénou zůstává medikamentózní terapie neovlivnitelná.

Trigeminocervikální komplex (TCC) má zásadní roli v patofyziologii migrén. TCC je běžná konvergentní dráha, kterou jak trigeminální (durální), tak cervikální (hlavně přes větší okcipitální nerv) aferentní vstupy vyčnívají do vyšších center v thalamu a kortexu. Tato aferentní dráha je dále ovlivněna dráhou podmíněné modulace bolesti (CPM) pocházející ze struktur mozkového kmene včetně periakvaduktální šedé hmoty, nucleus raphe magnus a rostroventrální dřeně. Existují určité důkazy, které naznačují, že zvýšená periferní senzibilizace aferentních vstupů TCC, generalizovaná centrální senzibilizace trigemino-spinálních neuronů nebo neuronů trigeminu druhého řádu a zhoršená sestupná inhibiční dráha bolesti, to vše může přispívat k rozvoji chronické neovladatelné nebo primární porucha hlavy odolná vůči léčbě Neurostimulační techniky pro léčbu nezvladatelných bolestí hlavy se pohybují od invazivní hluboké mozkové stimulace po méně invazivní periferní implantaci a stimulaci. V roce 1999 Weiner a Reed popsali příznivé účinky subkutánní stimulace okcipitálního nervu (ONS) u pacientů s lékařsky neřešitelnými, vysoce invalidizujícími chronickými poruchami hlavy Otevřené studie naznačují, že tato léčebná modalita je účinná a bezpečná (Lambru a Matharu 2012). Ačkoli přesný mechanismus účinku je špatně pochopen, má se za to, že PND působí stimulací distálních větví C1, C2 a C3 a následně příznivě ovlivňují TCC inhibicí nociceptivního procesu, což vede ke zlepšení symptomů. Předchozí práce prokázala konzistentní a trvalé zlepšení podmíněné modulace bolesti (CPM) po PND, jak bylo potvrzeno kvantitativním senzorickým testováním (QST) (Wodehouse et al, 2014). QST má zvláštní výhodu v tom, že jde o funkční test, který poskytuje kvantitativní stimul bolesti a hodnotí individuální reakci subjektu na stimul. QST také poskytuje spolehlivé posouzení změn prahů bolesti a přínosu PND. Bylo však také prokázáno, že celkové anestetikum způsobuje změny/zlepšení prahů bolesti, periferní a centrální senzibilizaci a tento účinek může být dlouhodobý a může odpovídat za změny/zlepšení měřené QST u subjektů s PND, kterým anestetikum poskytuje úlevu na rozdíl od zásah ONS.

Kvantitativní senzorické testování (QST) QST je termín používaný k popisu různých forem psychofyzického testování kůže, sliznice nebo svalové tkáně, které hodnotí senzorické dráhy a dráhy vnímání bolesti. Nocicepční vstupy mohou vyvolat prodloužené, ale reverzibilní zvýšení excitability a synaptické účinnosti neuronů v centrální nociceptivních drahách, fenomén centrální senzibilizace se zase projevuje jako hypersenzitivita na bolest, zejména dynamická taktilní alodynie, a sekundární tečkovaná nebo tlaková hyperalgezie a zvýšená temporální sumace.

QST se používá pro měření prahů pro různé pocity u neuropatické bolesti, což odráží možná nervová vlákna, která se mohou podílet na patogenezi. Práh pocitu tepla odráží funkci nemyelinizovaného C-vlákna, práh pocitu chladu odráží funkci tenkého myelinizovaného vlákna A a práh vibrací odráží funkci silně myelinizovaného vlákna AB.

QST testy lze rozdělit do následujících kategorií:

Měření prahů bolesti při tlaku (PPT) (Statické měření): Tento test měří citlivost periferních drah bolesti na zvyšující se mechanický tlak. Počítačem řízený tlakový algometr (dostupný jako nástroj na straně lůžka) se používá k měření PPT ve standardizovaném bodě a porovnává se s postiženou oblastí. Standardizovaná rychlost nárůstu tlaku 0,3 kg/s je udržována konstantní během aplikace tlaku až do bodu, kdy se vnímání změní z tlaku na bolest (tlakový práh bolesti). To je užitečné pro potvrzení neuropatické léze malých vláken.

Teplotní prahy: Termální QST vyhodnocuje malá nervová vlákna pomocí prahů pro teplo, chlad, bolest vyvolanou teplem a bolest způsobenou chladem. Zahrnuje změnu tepelného podnětu, dokud není vnímán pocit. Budou měřeny čtyři senzorické submodality; Pocit tepla zprostředkovaný vláknem C (WS), vjem chladu zprostředkovaný vláknem A-delta (CS), bolest vyvolaná teplem (HP) (většinou pocit zprostředkovaný vláknem C s určitým zapojením vláken A-delta) a vláknem C- a A-delta zprostředkovaný chladem indukovaná bolest (CP).

Měření centrální senzibilizace (Dynamické měření):

To bude provedeno pomocí 2 různých technik, jak je uvedeno níže.

1. Podmíněná modulace bolesti: Aktivita v rámci páteřního dorzálního rohu vycházející z periferních nociceptivních vstupů může být modulována silnými sestupnými inhibičními a facilitačními mechanismy. Příkladem je fenomén podmíněné modulace bolesti (CPM), také známý jako difuzní škodlivá inhibiční kontrola (DNIC) nebo heterotrofní škodlivá stimulace podmiňováním. To se týká změněné reakce na bolestivý stimul po podání druhého kondicionačního stimulu.

   CPM poskytuje jednu z hlavních inhibičních cest supraspinální bolesti a je narušena u neuropatické bolesti. Difuzní škodlivé inhibiční kontroly se týkají pozorování, že aktivita multireceptivních neuronů míchy může být silně potlačena intenzivním stimulem bolesti mimo jejich periferní receptivní pole. Vyvolání CPM lze provést ponořením do ledové vody (tzv. cold-pressor test), nebo horké vody na jinou/vzdálenou část těla, než na které se test vnímání bolesti provádí. Tento efekt představuje dobře zavedený model endogenní modulace bolesti.

2. Měření časové sumace – Opakované dodávání bolestivého podnětu vede ke zvýšenému vnímání bolesti, což může být použito jako marker centrální senzibilizace. Sedmnáct progresivně tuhých monofilních von Freyových vláken (filamenta představují stimuly od 0,039 - 4386 mN) bude použito ve standardizované poloze na zádech podle rozhodnutí lékaře. Od pacienta bude získáno základní skóre NRS. Von Freyovo vlákno nejprve zjistí nejmenší sílu, která měří pocit dotyku nebo bolesti (tlakový práh bolesti). Přesný práh se zjistí opakovaným testováním pomocí vzestupných velikostí vláken. Opakovaná stimulace sestává z 10 opakování tlakového stimulu aplikovaného po dobu 1 sekundy po dobu 60 sekund. Velikost stimulu je nastavena na úrovni prahu tlakové bolesti subjektů. Pacienti hodnotí intenzitu bolesti na NRS pro každý tlakový stimul a poté po dobu 15 sekund po ukončení 10 stimulací.

Klinická data pro QST QST měření byla použita po celém světě při hodnocení změněného prožívání bolesti a bylo prokázáno, že jsou bezpečná a dobře tolerovaná. Existují publikované důkazy o měření QST u chronických bolestivých stavů, jako je osteoartritida, fibromyalgie, migréna a další neuropatické bolestivé stavy.

Měření QST byla celosvětově používána při hodnocení změněného prožívání bolesti a bylo prokázáno, že jsou bezpečná a dobře tolerovaná. Neočekáváme žádná rizika spojená s QST. Jakékoli nepohodlí je přechodné a pacienti jsou po celou dobu pod kontrolou a mohou kdykoli přestat.

Kromě toho existují důkazy, které naznačují, že cytokiny vyvolávají bolesti hlavy a bolesti hlavy. Kromě toho může vyšší hladina cytokinů stimulovat aktivaci trojklaného nervu, senzibilizaci vláken trojklaného nervu, uvolňování vazoaktivních peptidů nebo jiných biochemických mediátorů, jako je oxid dusnatý, což vede k zánětu. Mnoho studií zkoumalo roli různých cytokinů v patogenezi migrény, ale výsledky zůstávají kontroverzní. Jedním z důvodů mohou být různé časy měřených cytokinů v některých případech iktálně a v jiných interiktálně. Pro tuto studii navrhujeme odebrat vzorky na začátku a při následných návštěvách a prozkoumat, zda nedochází k nějaké změně v hladinách cytokinů s PND. Zaměříme se na transformující růstový faktor-beta 1 (TGF-1), což je multifunkční prozánětlivý cytokin zapojený do modulace buněčného růstu, diferenciace a oprav po poranění a imunitní modulaci. Ishizaki et al., 2005 prokázali, že sérové ​​hladiny TGF-1 byly vyšší u migrény než u kontrol. TGF-1 byl popsán jako cytokin odvozený z krevních destiček, protože lidské krevní destičky obsahují množství dormantního TGF-1 a zprávy naznačují, že krevní destičky hrají důležitou roli při migréně, a proto se mohou podílet na patogenezi bolesti hlavy a rozvoji migrén.

Glutamát je prominentní neurotransmiter a je zapojen do patogeneze migrény. Centra přenosu bolesti při migréně, včetně trigeminálního ganglia, trigeminálního nucleus caudalis a thalamu, obsahují glutamát-pozitivní neurony a glutamát aktivuje trigeminální nucleus caudalis. Glutamát je zapojen do kortikální šířící se deprese, trigeminovaskulární aktivace a centrální senzibilizace. Glutamát v krvi (plazmě) a moči bude měřen před a po PND.