プライマリケアにおける尿失禁治療の成果: APP の共同管理と電子相談 (OUTPACE)

アメリカ人女性に対する尿失禁の負担は計り知れない：ケアの質に関する多くの研究が医学や外科の多くの分野で行われているが、尿失禁を抱える女性のケアの質に関するデータは依然として相対的に不足している（ UI）。 UI は、国際失禁協会によって、不本意な尿漏れの訴えとして定義されています (4)。 アメリカ人女性に対する UI の負担は人的・経済的両面で計り知れず、人口の高齢化に伴い増加し続けています。 National Health and Nutrition Exam Survey によると、女性の UI 有病率は 38% ～ 53% です。(5,6) UI または骨盤臓器脱の手術を受ける生涯リスクは 20% です。(1) 団塊の世代の高齢化に伴い、UI を持つ女性の数は 2050 年までに 55% 増加すると予測されています (7)。 UI は健康関連の生活の質に悪影響を及ぼし、当惑、偏見、社会的孤立と関連しています。(8) UI に対するプライマリケアの介入が必要です。 現在の提案の背景を提供するために私たちのチームが行った事前調査では、プライマリケア提供者 (PCP) が UI 患者のケアにおいて経験する課題と障壁を定性的に評価することに努めました。 家庭医療、一般内科、老年病科の専門分野の医療従事者12人にインタビューした。 医療提供者は、骨盤検査の重要な要素についての理解が不足していると述べました。 一部の男性医療提供者は、女性に内診を行う際に自分自身の不快感を感じたと述べた。 PCPはまた、正しいUI診断に到達する際の不確実性についても議論した（腹圧性尿失禁、SUI対切迫性尿失禁、UUI）。 抗コリン薬の相互作用や認知障害との関連についても懸念がありました。 骨盤底理学療法について言及する場合、薬剤の選択肢や投与量についての知識が一般的に不足しており、ロジスティクスについての知識も不足していました。 プロバイダーは、UI を処理するためのアルゴリズムの必要性について言及しました。 彼らはまた、他の医療問題との優先順位の競合、時間制限、UI患者のケアへの関心の欠如などのシステム上の障壁についても説明した（未発表）。

尿失禁のある女性のケアは、推奨されるケア基準を満たしていない: 共同研究者であるデビッド・ルーベン博士の支援を受けて、地域に住む脆弱な尿失禁の高齢者向けに質の高い指標が開発されました。(9,10) UI のケアの質が著しく不十分であることが判明しました。 実際、重要なプロセス尺度である内診は、UI のある高齢女性の 20% のみに実施されていました。 有効性が証明されているにもかかわらず、失禁の治療を受けた患者はわずか 50% であり、行動変容を処方されたのは 13% のみでした。(10) シダーズ・シナイ、カリフォルニア大学ロサンゼルス校、ハーバー・カリフォルニア大学ロサンゼルス校で、新規または悪化する厄介なUIのためにFPMRSグループ診療所に連続して紹介された247人の女性のサンプルにおいて、研究者らは、75歳以上の女性は若い女性よりも一次治療を受けている可能性が低いことを発見した。 UIを大切にします。 実際、高齢の女性は、SUI と UUI を区別するための焦点を絞った病歴を取得している可能性が低く (55% 対 77%、p<0.05)、内診を受ける可能性が低かった (26% 対 50%、p<0.05)。 0.01)、若い同等者と比較した場合。 しかし、行動管理の開始率は高齢者グループでも若年層でも低く、行動管理を提供している PCP はわずか 30% でした (American Journal of Medicine に提出された原稿)。

十分なサービスを受けていない尿失禁を持つラテン系アメリカ人に対するケアへのアクセスは乏しい：専門ケア（通常、専門診療所での対面診断を指します）へのアクセスは、特に十分なサービスを受けていない人々にとっては不十分です（11-13）。 現在の医師不足は下位専門分野に不均衡な影響を及ぼしており、高齢化が進むにつれてさらに悪化するでしょう(14,15)。 2014年には、ヒスパニック系高齢者は360万人（米国の高齢者人口の8％）いた。この数は 2060 年までに 2,150 万人に増加すると予想されています (National Hispanic Council on Aging のデータ)。 ヒスパニック系女性は、ストレスと混合UIの不均衡な負担を抱えているにもかかわらず(14,15)、他の民族グループよりも劣ったケアを受けている可能性があります。 私たちはフォーカス グループを実施して、UI の治療を受けている公立病院と私立病院でスペイン語を話す女性と英語を話す女性の間の認識と障壁を比較しました (16,17)。知識のギャップはスペイン語話者の間でより大きかった (17)。 次に、UCLA オリーブ ビュー メディカル センター (公立病院拠点の外来診療所) のアンガー博士と研究チームは、UI を持つスペイン語を話す女性とコミュニケーションをとる際の、事務スタッフと通訳の間のコミュニケーションと病気の理解における障壁を評価しようとしました。 16人の事務所スタッフと通訳がインタビューを受けた。 患者に関する障壁としては、解剖学や医学用語の理解の欠如、恥ずかしさによる議論の阻害などが挙げられます。 医療提供者に関連した障壁としては、通訳者の骨盤底語彙に関する知識が乏しいこと、資格情報を通訳せずに事務スタッフを頻繁に使用することが挙げられました。(17)k この研究は、スペイン語を話す女性だけが直面するコミュニケーションの壁の障害を特定しました。 この提案では、言語の壁を同時に取り除きながら、ケアの改善、UIの成果の向上、知識の向上と意思決定の共有を目的として、UIを持つ異種混合の女性集団に提供されるケアを直接測定し、改善することを目指しています。

重要性 この研究はいくつかの理由から重要です。 まず、どちらの研究部門でも、研究者はサブスペシャリティの専門知識をプライマリケアの現場にもたらし、これまでに行われてきた介入を改善します。 研究者らは、女性のUIに対する非外科的治療に関する最新の患者中心アウトカム研究（PCOR）の証拠を表す一連のQIを適用する予定で、これらはすべて医療記録で識別可能である。 私たちが開発した QI は、サブスペシャリストとプライマリケア提供者によって開発されたオリジナルの ACOVE 指標よりも包括的なセットです。 ACOVE プロジェクトは、機能低下のリスクがある高齢者の UI に対するプライマリケア介入に焦点を当てていましたが、新しい指標はストレス性失禁と切迫性失禁を区別し、各タイプの失禁の管理に合わせて調整されており、成人女性のすべての集団に適用できます。 研究チームのこれまでの研究では、UIのスクリーニング結果が陽性だった75歳以上の外来患者のグループ（n=133）において、UIに対するケアの質の向上が参加者報告の転帰の測定可能な改善と関連していることが示されている。 複合品質スコア (参加者ごとに合格した QI の割合) および失禁の生活の質 (IQOL) アンケート スコアの変化 (0 ～ 100 の範囲) が測定値として使用されました。 UI に対する推奨ケアの受診が 10% 増加するごとに、IQOL スコアが 1.4 ポイント改善し (p=0.01)、これは臨床的に意味のある差でした。(18) 研究者らは、この介入により UI の結果にさらに大きな影響が及ぶと期待しており、両部門がテストされ、品質の向上に大きな進歩を遂げていることが示されています。

行動の修正、骨盤底筋運動、過活動膀胱/切迫性尿失禁に対する薬物療法の開始など、UI のさまざまな非外科的管理戦略を裏付ける豊富な証拠があります。 しかし、プライマリケアレベルでこれらの戦略を実施するには大きな障壁があります。 私たちは、ケアに最も大きな影響を与える、証拠に基づいた非外科的 UI ケア提供方法を​​ 2 つ特定しました。 評価対象となる研究部門の 1 つは電子共同管理であり、これには複数の要素が含まれており、すべて国内で 2 番目に大きい公衆医療システムであるロサンゼルス郡保健サービス局によって作成された成功モデルに倣っています (19,20)。 eConsult (eConsult Health Ltd、英国ロンドン) は、アクセスの増加、対話の改善、効率の最適化、プライマリ ケア能力の強化を目的として開発された電子非同期相談ツールです。 このインフラストラクチャにより、専門家は電子紹介状を確認し、必要に応じて電子紹介状を返送し、PCP に推奨することができます。 このモデルにより、PCP はより確実に状態を管理し、専門医の訪問が必要な場合にケアを合理化できるようになります。 研究者らは、すべての施設のプライマリケアオフィスの患者向けに電子相談システムを導入する予定です。 私たちは最近、民間システムと公共システムの間で UI のプライマリ ケアを比較したところ、公共部門の方が UI に対してより優れたプライマリ ケアを提供していることがわかりました。

もう 1 つの研究部門は、Advanced Practice Provider (APP) の共同管理となります。 APP は、プライマリケア環境における介入の患者教育部分を実施します。 APP の共同管理は、認知症を含む高齢者に影響を与える他の慢性疾患に対する他の教育措置よりも質に大きな影響を与えることが示されており (21)、PCP 側で必要な作業を大幅に削減できます。 APP の共同管理では、最近の Covid-19 関連の遠隔医療の導入も活用します。 これにより、APP は特定の医療システム内のさまざまなオフィス全体で患者中心のケアを提供できるようになります。 さらに、UIを持つスペイン語を話す女性のケアには複数のレベルの障壁があるというこれまでの調査結果に基づいて、研究チームは、スペイン語を話す女性が自分に教えられている内容を完全に理解できるように、認定されたバイリンガルAPPを研究に含める予定です。 これにより、知識レベルが向上し、より情報に基づいた観点からの共有意思決定 (SDM) が可能になります。 UI は慢性疾患であるため、患者はケアにおいて積極的な役割を果たし、UI 管理に関して自身の決定を下せる必要があります。 したがって、研究者は、私たちの介入が知識と共有された意思決定を改善するかどうかも測定します。 最後に、研究者らは、公平なケアを促進するために、これらのアプローチが多様な集団でテストされることを保証します。 二次分析として、私たちが提案した介入がUIケアにおける格差を減らすかどうかをテストします。 私たちが提案する介入の 1 つ、または両方が品質と結果の改善に効果的であれば、ほとんどの状況で同様の介入を簡単に実装できます。 私たちの介入が成功すれば、PCPのケアの負担を軽減する、効果的でありながらコストを節約できる質の向上方法の大規模な実施につながる可能性があります。