Utfall av urininkontinensbehandling i primærhelsetjenesten: APP Co-Management og elektronisk konsultasjon (OUTPACE)

Byrden av urininkontinens på amerikanske kvinner er enorm: Selv om det har blitt utført mye forskning på kvalitet på omsorg innen mange områder innen medisin og kirurgi, er det fortsatt en relativ mangel på data angående kvaliteten på omsorg for kvinner med urininkontinens ( UI). UI er definert av International Continence Society som klagen på enhver ufrivillig lekkasje av urin.(4) Byrden av brukergrensesnitt på amerikanske kvinner er enorm både menneskelig og økonomisk, og fortsetter å øke med den aldrende befolkningen. I følge National Health and Nutrition Examination Survey varierer prevalensen av UI blant kvinner fra 38 %-53 % (5,6) Livstidsrisikoen for å gjennomgå kirurgi for UI eller bekkenorganprolaps er 20 % (1) Med aldring av baby boomers er det anslått at antallet kvinner med brukergrensesnitt vil øke med 55 % innen 2050.(7) Brukergrensesnitt påvirker helserelatert livskvalitet negativt og er assosiert med forlegenhet, stigma og sosial isolasjon.(8) Primærpleieintervensjoner for brukergrensesnitt er nødvendig. I tidligere undersøkelser utført av teamet vårt for å gi bakgrunn for det nåværende forslaget, forsøkte vi å kvalitativt vurdere utfordringer og barrierer som primære omsorgsleverandører (PCP) opplever i omsorgen for pasienter med UI. Tolv tilbydere fra spesialitetene familiemedisin, generell indremedisin og geriatri ble intervjuet. Leverandører beskrev en mangel på forståelse av viktige komponenter i en bekkenundersøkelse. Noen mannlige leverandører nevnte sitt eget ubehag ved å utføre en bekkenundersøkelse på kvinner. PCP-er diskuterte også usikkerhet for å nå en korrekt UI-diagnose (stressurininkontinens, SUI, vs. urge-inkontinens, UUI). Det var også bekymringer om antikolinerge legemiddelinteraksjoner og deres assosiasjon med kognitiv svikt. Det var en generell mangel på kjennskap til medisinalternativer og dosering og mangel på kunnskap om logistikk ved henvisning til bekkenbunnsfysioterapi. Leverandører nevnte behovet for en algoritme for behandling av brukergrensesnitt. De beskrev også systembarrierer inkludert konkurrerende prioriteringer med andre medisinske problemer, tidsbegrensninger og mangel på interesse for å ta vare på pasienter med brukergrensesnitt (upublisert).

Omsorgen for kvinner med urininkontinens oppfyller ikke anbefalte standarder for omsorg: Med bistand fra co-I Dr. David Reuben ble det utviklet indikatorer av høy kvalitet for sårbare eldre med urininkontinens.(9,10) Kvaliteten på omsorgen for brukergrensesnitt ble funnet å være grovt utilstrekkelig. Faktisk ble bekkenundersøkelse, et viktig prosessmål, utført hos bare 20 % av eldre kvinner med UI. Bare 50 % av pasientene fikk medisinsk behandling for inkontinens, og bare 13 % ble foreskrevet atferdsendringer, til tross for dens beviste effektivitet.(10) I et utvalg på 247 kvinner henvist fortløpende for nye eller forverrede plagsomme brukergrensesnitt til FPMRS-gruppepraksis ved Cedars-Sinai, UCLA og Harbor-UCLA, fant etterforskerne at kvinner ≥75 år var mindre sannsynlige enn yngre kvinner til å ha fått primær ta vare på UI. Faktisk hadde eldre kvinner mindre sannsynlighet for å få en fokusert historie som skilte mellom SUI og UUI (55 % vs 77 %, p<0,05), og hadde mindre sannsynlighet for å få en bekkenundersøkelse (26 % vs 50 %, p< 0,01) sammenlignet med deres yngre kolleger. Imidlertid var frekvensen av initiering av atferdsstyring lav i både eldre og yngre grupper, med bare 30 % av PCP-er som tilbyr atferdsstyring (manuskript sendt til American Journal of Medicine).

Tilgang til pleie for underbetjente latinere med urininkontinens er dårlig: Tilgang til spesialbehandling, som vanligvis refererer til personlig evaluering i en spesialitetsklinikk, er utilstrekkelig, spesielt for underbehandlede populasjoner.(11-13) Nåværende legemangel påvirker subspesialiteter uforholdsmessig, og vil bli forverret etter hvert som befolkningen eldes.(14,15) I 2014 var det 3,6 millioner eldre voksne latinamerikanere (8 % av den eldre amerikanske befolkningen); dette tallet forventes å vokse til 21,5 millioner innen 2060 (data fra National Hispanic Council on Aging). Latinamerikanske kvinner bærer en uforholdsmessig byrde av stress og blandet brukergrensesnitt (14,15), men kan likevel motta dårligere omsorg enn andre etniske grupper. Vi gjennomførte fokusgrupper for å sammenligne oppfatninger og barrierer mellom spansk- og engelsktalende kvinner på offentlige og private sykehus som behandles for brukergrensesnitt.(16,17) Kunnskapsgapet var større blant spansktalende.(17) Dr. Anger og hennes forskerteam ved UCLA-Olive View Medical Center (offentlige sykehusbaserte poliklinikker) forsøkte deretter å evaluere barrierer i kommunikasjon og sykdomsforståelse blant kontoransatte og tolker når de kommuniserte med spansktalende kvinner med brukergrensesnitt. Seksten kontoransatte og tolker ble intervjuet. Pasientrelaterte barrierer inkluderte manglende forståelse av anatomi og medisinsk terminologi og hemmet diskusjoner på grunn av forlegenhet. Leverandørrelaterte barrierer inkluderte dårlig tolkekunnskap om bekkenbunnsvokabular og hyppig bruk av kontorpersonale uten tolkelegitimasjon.(17)k Dette arbeidet identifiserte hindringer i kommunikasjonsbarrierer som bare spansktalende kvinner møter. I dette forslaget søker vi direkte å måle og forbedre omsorgen som gis til en heterogen populasjon av kvinner med UI, med mål om å forbedre omsorgen, forbedre UI-resultatene og forbedre kunnskapen og delt beslutningstaking, og samtidig fjerne språkbarrierer.

BETYDNING Denne studien er viktig av flere grunner. For det første, i begge studiearmene vil etterforskerne bringe subspesialitetsekspertise til primærhelsetjenesten, og forbedre intervensjoner som har blitt gjort tidligere. Etterforskerne vil bruke et sett med QIs som representerer de siste pasientsentrerte resultatene forskning (PCOR) bevis angående ikke-kirurgiske behandlinger for UI hos kvinner, og er alle identifiserbare i medisinsk journal. QI-ene vi utviklet er et mer omfattende sett enn de originale ACOVE-indikatorene, utviklet av underspesialister og primærhelsepersonell. Mens ACOVE-prosjektet fokuserte på primærhelsetjenesteintervensjoner for brukergrensesnitt blant eldre voksne med risiko for tilbakegang, skiller de nye indikatorene stress vs. tranginkontinens, er skreddersydd for behandling av hver type inkontinens, og gjelder for alle populasjoner av voksne kvinner. Forskerteamets tidligere arbeid har vist at i en gruppe ambulerende pasienter i alderen 75+ som screenet positivt for UI (n=133), var bedre kvalitet på omsorg for UI assosiert med en målbar forbedring i deltakerrapporterte resultater. Sammensatte kvalitetsskårer (prosent av QIs bestått per deltaker) og endring i Incontinence Quality of Life (IQOL) spørreskjemascore (område 0-100) ble brukt som målinger. Hver 10 % økning i mottak av anbefalt behandling for brukergrensesnitt var assosiert med en forbedring på 1,4 poeng i IQOL-score (p=0,01), en klinisk meningsfull forskjell.(18) Etterforskerne forventer å se en mye større innvirkning på UI-resultater med denne intervensjonen, som begge har blitt testet og vist seg å gjøre store fremskritt i kvalitetsforbedring.

Det er rikelig med bevis som støtter ulike ikke-kirurgiske håndteringsstrategier for brukergrensesnitt, inkludert atferdsendring, bekkenbunnsøvelser og initiering av medisiner for overaktiv blære/urininkontinens. Det er imidlertid betydelige barrierer for levering av disse strategiene på primærhelsenivå. Vi har identifisert de to bevisbaserte ikke-kirurgiske UI-pleieleveringsmetodene som har størst innvirkning på omsorgen. En studiearm som skal evalueres er elektronisk co-management, som har flere elementer, alle tatt etter den vellykkede modellen laget av Los Angeles County Department of Health Services,(19,20), det nest største offentlige helsevesenet i landet. eConsult (eConsult Health Ltd, London, England) er et elektronisk asynkront konsultasjonsverktøy som ble utviklet med mål om å øke tilgangen, forbedre dialogen, optimere effektiviteten og forbedre primærhelsetjenestens kapasitet. Denne infrastrukturen lar spesialister gjennomgå elektroniske henvisninger og, når det er nødvendig, returnere dem og gi anbefalinger til PCP. Denne modellen gir PCP-er mulighet til å håndtere forholdene mer robust og effektivisere behandlingen hvis et spesialistbesøk er nødvendig. Etterforskerne vil implementere et elektronisk konsultasjonssystem for pasienter i primærhelsetjenestene på alle lokaliteter. Vi har nylig sammenlignet primærhelsetjenesten for UI mellom private og offentlige systemer, og fant at offentlig sektor ga bedre primæromsorg for UI.

Den andre studiearmen vil være Advanced Practice Provider (APP) co-management. APP-er vil utføre pasientopplæringsdelen av intervensjonen i primærhelsetjenesten. APP co-management har vist seg å ha større innvirkning på kvaliteten enn andre pedagogiske tiltak for andre kroniske lidelser som rammer eldre personer, inkludert demens,(21) og kan redusere arbeidet som trengs fra PCPs side betydelig. APP co-management vil også utnytte den nylige Covid-19-relaterte implementeringen av telemedisin. Dette vil tillate en APP å gi pasientsentrert behandling på tvers av ulike kontorer i et gitt helsevesen. I tillegg, basert på våre tidligere funn av flere nivåer av barrierer for å ta vare på spansktalende kvinner med brukergrensesnitt, vil forskerteamet inkludere sertifiserte tospråklige APP-er i studien, slik at spansktalende kvinner vil ha en full forståelse av hva de lærer dem. Dette vil øke deres kunnskapsnivå og gi mulighet for delt beslutningstaking (SDM) fra et mer informert perspektiv. Fordi UI er en kronisk tilstand, må pasienter spille en aktiv rolle i deres omsorg og være i stand til å ta sine egne beslutninger angående UI-håndtering. Derfor vil etterforskerne også måle om vår intervensjon forbedrer kunnskap og opplevd felles beslutningstaking. Til slutt vil etterforskerne sørge for at disse tilnærmingene blir testet i forskjellige populasjoner for å fremme rettferdig omsorg. Som en sekundær analyse vil vi teste om vår foreslåtte intervensjon reduserer forskjeller i UI-pleie. Skulle en, eller til og med begge, av våre foreslåtte intervensjoner være effektive for å forbedre kvalitet og resultater, kan lignende intervensjoner enkelt implementeres i de fleste miljøer. Suksess med vår intervensjon kan føre til omfattende implementering av effektive, men kostnadsbesparende, kvalitetsforbedringsmetoder som reduserer omsorgsbyrden på PCP.