Resultados del tratamiento de la incontinencia urinaria en atención primaria: cogestión de aplicaciones y consulta electrónica (OUTPACE)

La carga de la incontinencia urinaria en las mujeres estadounidenses es inmensa: aunque se han realizado muchas investigaciones sobre la calidad de la atención en muchas áreas de la medicina y la cirugía, sigue habiendo una relativa escasez de datos sobre la calidad de la atención para las mujeres con incontinencia urinaria ( interfaz de usuario). La IU es definida por la Sociedad Internacional de Continencia como la queja de cualquier pérdida involuntaria de orina.(4) La carga del UI para las mujeres estadounidenses es inmensa tanto en términos humanos como financieros, y continúa aumentando con el envejecimiento de la población. Según la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, la prevalencia de IU entre las mujeres oscila entre el 38% y el 53%.(5,6) El riesgo de por vida de someterse a una cirugía por IU o prolapso de órganos pélvicos es del 20%.(1) Con el envejecimiento de la generación del baby boom, se proyecta que el número de mujeres con UI aumentará en un 55% para 2050.(7) La IU afecta negativamente la calidad de vida relacionada con la salud y se asocia con vergüenza, estigma y aislamiento social.(8) Se necesitan intervenciones de atención primaria para la IU. En investigaciones anteriores realizadas por nuestro equipo para proporcionar antecedentes para la propuesta actual, buscamos evaluar cualitativamente los desafíos y barreras que experimentan los proveedores de atención primaria (PCP) en la atención de pacientes con IU. Se entrevistaron doce prestadores de las especialidades de medicina familiar, medicina interna general y geriatría. Los proveedores describieron una falta de comprensión de los componentes importantes de un examen pélvico. Algunos proveedores masculinos mencionaron su propia incomodidad al realizar un examen pélvico a las mujeres. Los médicos de cabecera también discutieron la incertidumbre a la hora de llegar a un diagnóstico correcto de IU (incontinencia urinaria de esfuerzo, IUE, frente a incontinencia urinaria de urgencia, IUU). También hubo preocupaciones sobre las interacciones de los medicamentos anticolinérgicos y su asociación con el deterioro cognitivo. Hubo una falta general de familiaridad con las opciones y dosis de medicamentos y una falta de conocimiento sobre la logística al referirse a la fisioterapia del suelo pélvico. Los proveedores mencionaron la necesidad de un algoritmo para el tratamiento de la IU. También describieron que las barreras de los sistemas incluían prioridades en competencia con otros problemas médicos, limitaciones de tiempo y falta de interés en la atención de pacientes con IU (no publicado).

La atención para mujeres con incontinencia urinaria no cumple con los estándares de atención recomendados: con la asistencia del co-I Dr. David Reuben, se desarrollaron indicadores de alta calidad para personas mayores vulnerables que viven en la comunidad con incontinencia urinaria.(9,10) Se encontró que la calidad de la atención para la IU era extremadamente inadecuada. De hecho, el examen pélvico, una medida importante del proceso, se realizó sólo en el 20% de las mujeres mayores con IU. Sólo el 50% de los pacientes recibió tratamiento médico para la incontinencia, y sólo al 13% se le prescribió modificación de conducta, a pesar de su eficacia comprobada.(10) En una muestra de 247 mujeres remitidas consecutivamente por IU molesta nueva o que empeoraba a consultorios grupales de FPMRS en Cedars-Sinai, UCLA y Harbor-UCLA, los investigadores encontraron que las mujeres ≥75 años tenían menos probabilidades que las mujeres más jóvenes de haber recibido atención primaria. cuidar la IU. De hecho, las mujeres mayores tenían menos probabilidades de obtener una historia específica que diferenciara entre IUE e IUU (55% frente a 77%, p<0,05) y tenían menos probabilidades de recibir un examen pélvico (26% frente a 50%, p< 0,01) en comparación con sus homólogos más jóvenes. Sin embargo, las tasas de inicio de manejo conductual fueron bajas tanto en los grupos de mayor edad como en los más jóvenes, y solo el 30% de los PCP ofrecían manejo conductual (manuscrito presentado al American Journal of Medicine).

El acceso a la atención para las latinas desatendidas con incontinencia urinaria es deficiente: el acceso a la atención especializada, que generalmente se refiere a una evaluación en persona en una clínica especializada, es insuficiente, particularmente para las poblaciones desatendidas.(11-13) La escasez actual de médicos afecta a las subespecialidades de manera desproporcionada y se verá exacerbada a medida que nuestra población envejezca.(14,15) En 2014, había 3,6 millones de adultos mayores hispanos (8% de la población mayor de Estados Unidos); Se espera que esta cifra aumente a 21,5 millones para 2060 (datos del Consejo Nacional Hispano sobre el Envejecimiento). Las mujeres hispanas soportan una carga desproporcionada de estrés y de IU mixta,(14,15) pero pueden recibir una atención inferior a la de otros grupos étnicos. Realizamos grupos focales para comparar percepciones y barreras entre mujeres de habla hispana e inglesa en hospitales públicos y privados que reciben tratamiento por IU.(16,17) Las brechas de conocimiento fueron mayores entre las hispanohablantes.(17) La Dra. Anger y su equipo de investigación en el Centro Médico Olive View de UCLA (clínicas ambulatorias de hospitales públicos) buscaron evaluar las barreras en la comunicación y la comprensión de las enfermedades entre el personal de oficina y los intérpretes cuando se comunican con mujeres hispanohablantes con UI. Se entrevistó a dieciséis empleados de oficina e intérpretes. Las barreras relacionadas con los pacientes incluían una falta de comprensión de la anatomía y la terminología médica y discusiones inhibidas debido a la vergüenza. Las barreras relacionadas con los proveedores incluyeron el conocimiento deficiente del intérprete sobre el vocabulario del suelo pélvico y el uso frecuente de personal de oficina sin credenciales de interpretación.(17)k Este trabajo identificó obstáculos en la comunicación: barreras que solo enfrentan las mujeres de habla hispana. En esta propuesta buscamos medir y mejorar directamente la atención brindada a una población heterogénea de mujeres con IU, con el objetivo de mejorar la atención, mejorar los resultados de la IU y mejorar el conocimiento y la toma de decisiones compartida, al mismo tiempo que eliminamos las barreras del idioma.

SIGNIFICADO Este estudio es importante por varias razones. Primero, en ambos brazos del estudio, los investigadores aportarán experiencia en subespecialidades a los entornos de atención primaria, mejorando las intervenciones que se han realizado anteriormente. Los investigadores aplicarán un conjunto de QI que representan lo último evidencia de investigaciones de resultados centradas en el paciente (PCOR) con respecto a tratamientos no quirúrgicos para la IU en mujeres, y todos son identificables en el historial médico. Los QI que desarrollamos son un conjunto más completo que los indicadores ACOVE originales, desarrollados por subespecialistas y proveedores de atención primaria. Mientras que el proyecto ACOVE se centró en intervenciones de atención primaria para la IU entre adultos mayores en riesgo de deterioro, los nuevos indicadores distinguen la incontinencia de esfuerzo versus la de urgencia, están diseñados para el manejo de cada tipo de incontinencia y son aplicables en todas las poblaciones de mujeres adultas. El trabajo anterior del equipo de investigación ha demostrado que, en un grupo de pacientes ambulatorios mayores de 75 años que dieron positivo en la prueba de IU (n = 133), una mejor calidad de la atención para la IU se asoció con una mejora mensurable en los resultados informados por los participantes. Se utilizaron como mediciones puntuaciones de calidad compuestas (porcentaje de QI aprobados por participante) y cambios en las puntuaciones del cuestionario de calidad de vida de incontinencia (IQOL) (rango 0-100). Cada incremento del 10% en la recepción de la atención recomendada para la IU se asoció con una mejora de 1,4 puntos en la puntuación de IQOL (p=0,01), una diferencia clínicamente significativa.(18) Los investigadores esperan ver un impacto mucho mayor en los resultados de la IU con esta intervención, ambas ramas han sido probadas y han demostrado lograr grandes avances en la mejora de la calidad.

Existe abundante evidencia que respalda varias estrategias de tratamiento no quirúrgico de la IU, incluida la modificación del comportamiento, ejercicios del suelo pélvico y el inicio de medicación para la vejiga hiperactiva/incontinencia urinaria de urgencia. Sin embargo, existen barreras importantes para la implementación de estas estrategias en el nivel de atención primaria. Hemos identificado los dos métodos de prestación de atención de la IU no quirúrgica basados ​​en evidencia que tienen el mayor impacto en la atención. Un brazo del estudio que se evaluará es la cogestión electrónica, que tiene múltiples elementos, todos tomados del modelo exitoso creado por el Departamento de Servicios de Salud del Condado de Los Ángeles,(19,20) el segundo sistema de atención de salud pública más grande del país. eConsult (eConsult Health Ltd, Londres, Inglaterra) es una herramienta de consulta electrónica asincrónica que se desarrolló con el objetivo de aumentar el acceso, mejorar el diálogo, optimizar la eficiencia y mejorar la capacidad de atención primaria. Esta infraestructura permite a los especialistas revisar las derivaciones electrónicas y, cuando sea necesario, devolverlas y hacer recomendaciones al PCP. Este modelo permite a los PCP gestionar las afecciones de forma más sólida y optimizar la atención si es necesaria una visita a un especialista. Los investigadores implementarán un sistema de consulta electrónica para pacientes en consultorios de atención primaria en todos los sitios. Recientemente comparamos la atención primaria para la IU entre los sistemas públicos y privados, y descubrimos que el sector público brindaba una mejor atención primaria para la IU.

La otra rama del estudio será la cogestión del proveedor de práctica avanzada (APP). Las APP llevarán a cabo la parte de educación del paciente de la intervención en el entorno de atención primaria. Se ha demostrado que la cogestión de APP tiene un mayor impacto en la calidad que otras medidas educativas para otras enfermedades crónicas que afectan a las personas mayores, incluida la demencia(21), y puede reducir sustancialmente el trabajo necesario por parte de los médicos de cabecera. La cogestión de APP también aprovechará la reciente implementación de la telemedicina relacionada con Covid-19. Esto permitirá que una aplicación brinde atención centrada en el paciente en diferentes oficinas de un sistema de salud determinado. Además, según nuestros hallazgos anteriores sobre múltiples niveles de barreras para la atención de mujeres hispanohablantes con UI, el equipo de investigación incluirá aplicaciones bilingües certificadas en el estudio para que las mujeres hispanohablantes comprendan plenamente lo que se les enseña. Esto aumentará su nivel de conocimiento y permitirá la toma de decisiones compartida (SDM) desde una perspectiva más informada. Debido a que la IU es una enfermedad crónica, los pacientes deben desempeñar un papel activo en su atención y ser capaces de tomar sus propias decisiones con respecto al manejo de la IU. Por tanto, los investigadores también medirán si nuestra intervención mejora el conocimiento y la toma de decisiones compartida percibida. Por último, los investigadores se asegurarán de que estos enfoques se prueben en poblaciones diversas para promover una atención equitativa. Como análisis secundario, probaremos si nuestra intervención propuesta reduce las disparidades en la atención de la UI. Si una, o incluso ambas, de nuestras intervenciones propuestas fueran efectivas para mejorar la calidad y los resultados, se pueden implementar fácilmente intervenciones similares en la mayoría de los entornos. El éxito de nuestra intervención podría conducir a la implementación a gran escala de métodos de mejora de la calidad eficaces, pero que ahorran costos, que reducen la carga de la atención de los PCP.