Resultater af urininkontinensbehandling i primær pleje: APP Co-Management og elektronisk konsultation (OUTPACE)

Byrden af ​​urininkontinens på amerikanske kvinder er enorm: Selvom en stor del af forskningen i plejekvalitet er blevet udført inden for mange områder inden for medicin og kirurgi, er der stadig en relativ mangel på data vedrørende kvaliteten af ​​pleje for kvinder med urininkontinens ( UI). UI defineres af International Continence Society som klagen over enhver ufrivillig lækage af urin.(4) Byrden af ​​UI på amerikanske kvinder er enorm i både menneskelig og økonomisk henseende, og fortsætter med at stige med den aldrende befolkning. Ifølge National Health and Nutrition Examination Survey varierer forekomsten af ​​UI blandt kvinder fra 38%-53%.(5,6) Livstidsrisikoen for at blive opereret for UI eller bækkenorganprolaps er 20 %(1) Med ældningen af ​​babyboomerne forventes det, at antallet af kvinder med UI vil stige med 55 % i 2050.(7) Brugergrænseflade påvirker sundhedsrelateret livskvalitet negativt og er forbundet med forlegenhed, stigmatisering og social isolation.(8) Primærplejeinterventioner til brugergrænseflade er nødvendige. I tidligere undersøgelser foretaget af vores team for at give baggrund for det aktuelle forslag, søgte vi kvalitativt at vurdere udfordringer og barrierer, som primære plejeudbydere (PCP'er) oplever i pleje af patienter med UI. Tolv udbydere fra specialerne familiemedicin, generel intern medicin og geriatri blev interviewet. Udbydere beskrev en mangel på forståelse af vigtige komponenter i en bækkenundersøgelse. Nogle mandlige udbydere nævnte deres eget ubehag ved at udføre en bækkenundersøgelse på kvinder. PCP'er diskuterede også usikkerhed med hensyn til at nå en korrekt UI-diagnose (stressurininkontinens, SUI, vs. urge-urgeinkontinens, UUI). Der var også bekymringer om antikolinerge lægemiddelinteraktioner og deres sammenhæng med kognitiv svækkelse. Der var en generel mangel på kendskab til medicinmuligheder og dosering og mangel på viden om logistik ved henvisning til bækkenbundsfysioterapi. Udbydere nævnte behovet for en algoritme til behandling af UI. De beskrev også systembarrierer, herunder konkurrerende prioriteter med andre medicinske problemer, tidsbegrænsninger og manglende interesse i at tage sig af patienter med UI (upubliceret).

Plejen for kvinder med urininkontinens opfylder ikke anbefalede plejestandarder: Med bistand fra co-I Dr. David Reuben blev der udviklet indikatorer af høj kvalitet til sårbare ældre med urininkontinens, der bor i lokalsamfundet.(9,10) Kvaliteten af ​​pleje for UI blev fundet at være groft utilstrækkelig. Faktisk blev bækkenundersøgelse, et vigtigt procesmål, kun udført hos 20 % af ældre kvinder med UI. Kun 50 % af patienterne modtog medicinsk behandling for inkontinens, og kun 13 % fik ordineret adfærdsændringer på trods af dens dokumenterede effektivitet.(10) I en prøve på 247 kvinder, der fortløbende blev henvist til FPMRS-gruppepraksis på Cedars-Sinai, UCLA og Harbor-UCLA for nye eller forværrede generende brugergrænseflader, fandt efterforskerne, at kvinder ≥75 år var mindre tilbøjelige end yngre kvinder til at have modtaget primær pleje UI. Faktisk var ældre kvinder mindre tilbøjelige til at have en fokuseret historie opnået, der skelnede mellem SUI og UUI (55% vs 77%, p<0,05), og var mindre tilbøjelige til at modtage en bækkenundersøgelse (26% vs 50%, p< 0,01) sammenlignet med deres yngre kolleger. Imidlertid var raterne for adfærdsstyringsinitiering lave i både ældre og yngre grupper, hvor kun 30% af PCP'erne tilbyder adfærdsstyring (manuskript indsendt til American Journal of Medicine).

Adgang til pleje for underbetjente latinoer med urininkontinens er dårlig: Adgang til specialpleje, som typisk refererer til personlig evaluering i en specialklinik, er utilstrækkelig, især for underbetjente befolkninger.(11-13) Nuværende lægemangel påvirker subspecialiteter uforholdsmæssigt og vil blive forværret, efterhånden som vores befolkning bliver ældre.(14,15) I 2014 var der 3,6 millioner ældre voksne latinamerikanere (8% af den ældre amerikanske befolkning); dette tal forventes at vokse til 21,5 millioner i 2060 (data fra National Hispanic Council on Aging). Hispanic kvinder bærer en uforholdsmæssig stor byrde af stress og blandet brugergrænseflade,(14,15), men kan alligevel modtage ringere pleje end andre etniske grupper. Vi gennemførte fokusgrupper for at sammenligne opfattelser og barrierer mellem spansk- og engelsktalende kvinder på offentlige og private hospitaler, der behandles for UI.(16,17) Videnskløfterne var større blandt spansktalende.(17) Dr. Anger og hendes forskerhold ved UCLA-Olive View Medical Center (offentlige hospitalsbaserede ambulatorier) søgte derefter at evaluere barrierer i kommunikation og sygdomsforståelse blandt kontorpersonale og tolke, når de kommunikerer med spansktalende kvinder med UI. Seksten kontorpersonale og tolke blev interviewet. Patientrelaterede barrierer omfattede manglende forståelse af anatomi og medicinsk terminologi og hæmmede diskussioner på grund af forlegenhed. Udbyderrelaterede barrierer omfattede dårligt tolkekendskab til bækkenbundsordforråd og hyppig brug af kontorpersonale uden tolkelegitimation.(17)k. Dette arbejde identificerede forhindringer i kommunikationsbarrierer, som kun spansktalende kvinder står over for. I dette forslag søger vi direkte at måle og forbedre den pleje, der ydes til en heterogen befolkning af kvinder med UI, med målene om at forbedre pleje, forbedre UI-resultater og forbedre viden og fælles beslutningstagning, samtidig med at sprogbarrierer fjernes.

BETYDNING Denne undersøgelse er vigtig af flere årsager. For det første vil efterforskerne i begge undersøgelsesarme bringe subspecialekspertise til primære plejemiljøer og forbedre interventioner, der er blevet udført tidligere. Efterforskerne vil anvende et sæt QI'er, der repræsenterer den seneste patient-centrerede udfaldsforskning (PCOR) beviser vedrørende ikke-kirurgiske behandlinger for UI hos kvinder, og som alle kan identificeres i journalen. De QI'er, vi udviklede, er et mere omfattende sæt end de originale ACOVE-indikatorer, udviklet af subspecialister og primære udbydere. Mens ACOVE-projektet fokuserede på primære plejeinterventioner for UI blandt ældre voksne med risiko for tilbagegang, skelner de nye indikatorer stress vs. tranginkontinens, er skræddersyet til håndtering af hver type inkontinens og er anvendelige på tværs af alle populationer af voksne kvinder. Forskerholdets tidligere arbejde har vist, at i en gruppe af ambulante patienter i alderen 75+, som screenede positive for UI (n=133), var bedre kvalitet af pleje for UI forbundet med en målbar forbedring i deltagerrapporterede resultater. Sammensatte kvalitetsscores (procentdel af QI'er bestået pr. deltager) og ændring i spørgeskemascore for inkontinenskvalitet (IQOL) (interval 0-100) blev brugt som målinger. Hver stigning på 10 % i modtagelse af anbefalet pleje til brugergrænseflade var forbundet med en forbedring på 1,4 point i IQOL-score (p=0,01), en klinisk betydningsfuld forskel.(18) Efterforskerne forventer at se en meget større indvirkning på UI-resultater med denne intervention, hvis begge arme er blevet testet og vist sig at gøre store fremskridt i kvalitetsforbedring.

Der er rigelig evidens, der understøtter forskellige ikke-kirurgiske håndteringsstrategier for UI, herunder adfærdsændringer, bækkenbundsøvelser og påbegyndelse af medicin mod overaktiv blære/tranginkontinens. Der er dog betydelige barrierer for levering af disse strategier på det primære sundhedsniveau. Vi har identificeret de to evidensbaserede ikke-kirurgiske UI-plejemetoder, der har den største indvirkning på plejen. En undersøgelsesarm, der skal evalueres, er elektronisk co-management, som har flere elementer, alle taget efter den succesrige model skabt af Los Angeles County Department of Health Services (19,20), det næststørste offentlige sundhedssystem i landet. eConsult (eConsult Health Ltd, London, England) er et elektronisk asynkront konsultationsværktøj, der er udviklet med det mål at øge adgangen, forbedre dialogen, optimere effektiviteten og forbedre den primære sundhedspleje. Denne infrastruktur giver specialister mulighed for at gennemgå elektroniske henvisninger og, når det er nødvendigt, returnere dem og komme med anbefalinger til PCP. Denne model giver PCP'er mulighed for mere robust at håndtere betingelser og strømline pleje, hvis et specialistbesøg er nødvendigt. Efterforskerne vil implementere et elektronisk konsultationssystem for patienter på primære kontorer på alle steder. Vi har for nylig sammenlignet primærpleje for UI mellem private og offentlige systemer og fandt ud af, at den offentlige sektor leverede bedre primærpleje til UI.

Den anden studiearm vil være Advanced Practice Provider (APP) co-management. APP'er vil udføre patientuddannelsesdelen af ​​interventionen i den primære pleje. APP co-management har vist sig at have en større indflydelse på kvaliteten end andre pædagogiske tiltag for andre kroniske lidelser, der påvirker ældre personer, herunder demens,(21) og kan væsentligt reducere det nødvendige arbejde fra PCP'ernes side. APP co-management vil også udnytte den nylige Covid-19-relaterede implementering af telemedicin. Dette vil give en APP mulighed for at yde patientcentreret pleje på tværs af forskellige kontorer i et givet sundhedssystem. Derudover vil forskerholdet, baseret på vores tidligere resultater af flere niveauer af barrierer for pleje af spansktalende kvinder med brugergrænseflade, inkludere certificerede tosprogede APP'er i undersøgelsen, så spansktalende kvinder vil have en fuld forståelse af, hvad de lærer dem. Dette vil øge deres vidensniveau og give mulighed for delt beslutningstagning (SDM) fra et mere informeret perspektiv. Fordi UI er en kronisk tilstand, skal patienter spille en aktiv rolle i deres pleje og være i stand til at træffe deres egne beslutninger vedrørende UI-håndtering. Derfor vil efterforskerne også måle, om vores intervention forbedrer viden og opfattet fælles beslutningstagning. Endelig vil efterforskerne sikre, at disse tilgange afprøves i forskellige befolkningsgrupper for at fremme ligebehandling. Som en sekundær analyse vil vi teste, om vores foreslåede intervention reducerer uligheder i UI-pleje. Skulle en, eller endda begge, af vores foreslåede interventioner være effektive til at forbedre kvalitet og resultater, kan lignende interventioner let implementeres i de fleste sammenhænge. Succes med vores intervention kan føre til omfattende implementering af effektive, men omkostningsbesparende, kvalitetsforbedringsmetoder, der reducerer plejebyrden på PCP'er.