Wyniki leczenia nietrzymania moczu w podstawowej opiece zdrowotnej: wspólne zarządzanie aplikacją i konsultacja elektroniczna (OUTPACE)

Ciężar nietrzymania moczu dla Amerykanek jest ogromny: chociaż w wielu dziedzinach medycyny i chirurgii przeprowadzono wiele badań dotyczących jakości opieki, nadal istnieje stosunkowo niewiele danych dotyczących jakości opieki dla kobiet cierpiących na nietrzymanie moczu ( Interfejs użytkownika). UI jest zdefiniowane przez Międzynarodowe Towarzystwo ds. Kontynencji jako skarga dotycząca mimowolnego wycieku moczu.(4) Obciążenie amerykańskich kobiet z tytułu interfejsu użytkownika jest ogromne, zarówno pod względem ludzkim, jak i finansowym, i stale rośnie wraz ze starzeniem się społeczeństwa. Według National Health and Nutrition Examination Survey częstość występowania UI wśród kobiet waha się od 38% do 53%.(5,6). Ryzyko w ciągu całego życia operacji z powodu interfejsu użytkownika lub wypadania narządów miednicy wynosi 20%.(1) Przewiduje się, że wraz ze starzeniem się pokolenia wyżu demograficznego liczba kobiet z UI wzrośnie o 55% do 2050 r.(7). Interfejs użytkownika negatywnie wpływa na jakość życia związaną ze zdrowiem i wiąże się z zawstydzeniem, napiętnowaniem i izolacją społeczną.(8) Konieczne są interwencje podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku interfejsu użytkownika. We wcześniejszych badaniach naszego zespołu mających na celu przedstawienie podstaw obecnej propozycji staraliśmy się jakościowo ocenić wyzwania i bariery, z jakimi borykają się świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) w opiece nad pacjentami z interfejsem użytkownika. Przeprowadzono wywiady z dwunastoma świadczeniodawcami specjalizującymi się w medycynie rodzinnej, chorobach wewnętrznych ogólnych i geriatrii. Dostawcy opisali brak zrozumienia ważnych elementów badania miednicy. Niektórzy lekarze płci męskiej wspominali o własnym dyskomforcie podczas badania miednicy u kobiet. PCP omawiali także niepewność w postawieniu prawidłowej diagnozy UI (wysiłkowe nietrzymanie moczu, WNM vs. nietrzymanie moczu naglące, UUI). Pojawiły się także obawy dotyczące interakcji leków antycholinergicznych i ich związku z zaburzeniami funkcji poznawczych. Wystąpił ogólny brak wiedzy na temat możliwości i dawkowania leków oraz brak wiedzy na temat logistyki w odniesieniu do fizjoterapii dna miednicy. Dostawcy wspomnieli o potrzebie opracowania algorytmu postępowania z interfejsem użytkownika. Opisali także bariery systemowe obejmujące konkurujące priorytety z innymi kwestiami medycznymi, ograniczenia czasowe i brak zainteresowania opieką nad pacjentami z interfejsem użytkownika (niepublikowane).

Opieka nad kobietami z nietrzymaniem moczu nie spełnia zalecanych standardów opieki: Z pomocą współ-I, dr Davida Reubena, opracowano wysokiej jakości wskaźniki dla bezbronnych starszych mieszkańców mieszkających w społeczności, cierpiących na nietrzymanie moczu.(9,10) Stwierdzono, że jakość opieki nad pacjentem z UI jest rażąco niewystarczająca. W rzeczywistości badanie miednicy, będące ważnym miernikiem procesu, wykonano jedynie u 20% starszych kobiet z interfejsem moczowym. Tylko 50% pacjentów otrzymało leczenie z powodu nietrzymania moczu, a tylko 13% przepisano modyfikację zachowania, pomimo udowodnionej skuteczności.(10) W próbie 247 kobiet kierowanych kolejno z powodu nowych lub pogarszających się uciążliwych interfejsów użytkownika do praktyk grupowych FPMRS w Cedars-Sinai, UCLA i Harbor-UCLA badacze odkryli, że kobiety w wieku ≥ 75 lat rzadziej niż młodsze kobiety otrzymywały leczenie podstawowe dbaj o interfejs użytkownika. W rzeczywistości u starszych kobiet rzadziej uzyskiwano szczegółowy wywiad pozwalający na rozróżnienie pomiędzy WNM i UUI (55% vs. 77%, p<0,05) i rzadziej poddawano się badaniu miednicy (26% vs. 50%, p<0,05). 0,01) w porównaniu z młodszymi odpowiednikami. Jednakże odsetek inicjowania zarządzania behawioralnego był niski zarówno w starszych, jak i młodszych grupach, a tylko 30% PCP oferowało zarządzanie behawioralne (rękopis przesłany do American Journal of Medicine).

Dostęp do opieki dla Latynosów cierpiących na nietrzymanie moczu o niedostatecznym wsparciu jest słaby. Dostęp do opieki specjalistycznej, która zazwyczaj wiąże się z osobistą oceną w specjalistycznej klinice, jest niewystarczający, szczególnie w przypadku populacji o niedostatecznym wsparciu.(11-13). Obecne niedobory lekarzy w nieproporcjonalnym stopniu dotykają podspecjalizacji i będą się pogłębiać wraz ze starzeniem się naszego społeczeństwa.(14,15). W 2014 r. było 3,6 miliona starszych dorosłych Latynosów (8% starszej populacji USA); oczekuje się, że do 2060 r. liczba ta wzrośnie do 21,5 miliona (dane Krajowej Rady Latynosów ds. Starzenia się). Latynoski są narażone na nieproporcjonalny ciężar stresu i mieszany interfejs użytkownika(14,15), choć mogą otrzymać gorszą opiekę niż inne grupy etniczne. Przeprowadziliśmy grupy fokusowe, aby porównać spostrzeżenia i bariery między hiszpańsko i anglojęzycznymi kobietami leczonymi z powodu interfejsu użytkownika w szpitalach publicznych i prywatnych.(16,17) Luki w wiedzy były większe wśród hiszpańskojęzycznych kobiet.(17) Następnie dr Anger i jej zespół badawczy w Centrum Medycznym UCLA-Olive View (przychodnie przyszpitalne w szpitalach publicznych) starały się ocenić bariery w komunikacji i rozumieniu choroby wśród pracowników biurowych i tłumaczy ustnych podczas komunikacji z hiszpańskojęzycznymi kobietami z interfejsem użytkownika. Przesłuchano szesnastu pracowników biura i tłumaczy. Bariery związane z pacjentem obejmowały brak zrozumienia anatomii i terminologii medycznej oraz utrudniały dyskusję ze względu na zawstydzenie. Bariery związane z usługodawcami obejmowały słabą znajomość przez tłumacza słownictwa dotyczącego mięśni dna miednicy oraz częste korzystanie z usług personelu biurowego bez tłumaczenia dokumentów ustnych.(17)k W pracy tej zidentyfikowano przeszkody w komunikacji – bariery komunikacyjne, z którymi borykają się wyłącznie kobiety mówiące po hiszpańsku. W tej propozycji staramy się bezpośrednio zmierzyć i ulepszyć opiekę zapewnianą heterogenicznej populacji kobiet z UI, mając na celu poprawę opieki, poprawę wyników UI oraz poprawę wiedzy i wspólnego podejmowania decyzji, przy jednoczesnym usuwaniu barier językowych.

ZNACZENIE Niniejsze badanie jest istotne z kilku powodów. Po pierwsze, w obu ramionach badania badacze wniosą specjalistyczną wiedzę specjalistyczną do placówek podstawowej opieki zdrowotnej, udoskonalając dotychczasowe interwencje. Badacze zastosują zestaw QI, który odzwierciedla najnowsze dowody z badania wyników skoncentrowanych na pacjencie (PCOR) dotyczące niechirurgicznego leczenia interfejsu użytkownika u kobiet i wszystkie są możliwe do zidentyfikowania w dokumentacji medycznej. Opracowane przez nas QI stanowią bardziej kompleksowy zestaw niż oryginalne wskaźniki ACOVE, opracowane przez podspecjalistów i świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej. Podczas gdy projekt ACOVE skupiał się na interwencjach podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku nietrzymania moczu wśród starszych dorosłych zagrożonych pogorszeniem się stanu, nowe wskaźniki odróżniają nietrzymanie wysiłkowe od nietrzymania naglącego, są dostosowane do leczenia każdego rodzaju nietrzymania moczu i mają zastosowanie we wszystkich populacjach dorosłych kobiet. Wcześniejsze prace zespołu badawczego wykazały, że w grupie pacjentów ambulatoryjnych w wieku 75+, u których badania przesiewowe wykazały dodatni wynik badania przesiewowego w kierunku UI (n=133), lepsza jakość opieki nad UI wiązała się z wymierną poprawą wyników zgłaszanych przez uczestników. Jako pomiary wykorzystano złożone wyniki jakości (odsetek QI pozytywnych na uczestnika) i zmiany w wynikach kwestionariusza dotyczącego jakości życia z nietrzymaniem moczu (IQOL) (zakres 0–100). Każde 10% zwiększenie zakresu zalecanej opieki w przypadku interfejsu użytkownika wiązało się z poprawą wyniku IQOL o 1,4 punktu (p=0,01), co stanowi różnicę znaczącą klinicznie.(18) Badacze spodziewają się, że ta interwencja będzie miała znacznie większy wpływ na wyniki interfejsu użytkownika, a obie grupy terapii zostały przetestowane i wykazano, że poczyniły ogromne postępy w poprawie jakości.

Istnieje wiele dowodów potwierdzających różne niechirurgiczne strategie postępowania w przypadku interfejsu użytkownika, w tym modyfikację zachowania, ćwiczenia mięśni dna miednicy i rozpoczęcie podawania leków na nadreaktywne nietrzymanie moczu/naglące nietrzymanie moczu. Istnieją jednak znaczne bariery w realizacji tych strategii na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Zidentyfikowaliśmy dwie, oparte na dowodach, niechirurgiczne metody świadczenia opieki nad pacjentem, które mają największy wpływ na opiekę. Jedną z gałęzi badania, która ma zostać poddana ocenie, jest współzarządzanie elektroniczne, które składa się z wielu elementów, a wszystkie zostały wzięte na wzór udanego modelu stworzonego przez Departament Usług Zdrowotnych hrabstwa Los Angeles(19,20), drugi co do wielkości publiczny system opieki zdrowotnej w kraju. eConsult (eConsult Health Ltd, Londyn, Anglia) to elektroniczne narzędzie do asynchronicznych konsultacji, które zostało opracowane w celu zwiększenia dostępu, poprawy dialogu, optymalizacji wydajności i zwiększenia możliwości podstawowej opieki zdrowotnej. Infrastruktura ta umożliwia specjalistom przeglądanie skierowań elektronicznych i w razie potrzeby ich zwrot oraz formułowanie zaleceń do POK. Model ten umożliwia pracownikom PCP skuteczniejsze zarządzanie schorzeniami i usprawnianie opieki, jeśli konieczna jest wizyta specjalistyczna. Badacze wdrożą we wszystkich placówkach elektroniczny system konsultacji dla pacjentów gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej. Niedawno porównaliśmy podstawową opiekę medyczną w przypadku interfejsu użytkownika w systemach prywatnych i publicznych i odkryliśmy, że sektor publiczny zapewnia lepszą opiekę podstawową w przypadku interfejsu użytkownika.

Drugą częścią badania będzie współzarządzanie dostawcą zaawansowanych praktyk (APP). Aplikacje będą prowadzić część interwencji związaną z edukacją pacjenta w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Wykazano, że współzarządzanie APP ma większy wpływ na jakość niż inne środki edukacyjne dotyczące innych chorób przewlekłych dotykających osoby starsze, w tym demencji(21) i może znacznie zmniejszyć ilość pracy potrzebnej ze strony PCP. Współzarządzanie APP wykorzysta także niedawne wdrożenie telemedycyny związane z Covid-19. Umożliwi to aplikacji świadczenie opieki skoncentrowanej na pacjencie w różnych gabinetach w danym systemie opieki zdrowotnej. Ponadto, opierając się na naszych wcześniejszych ustaleniach dotyczących wielu poziomów barier w opiece nad hiszpańskojęzycznymi kobietami z interfejsem użytkownika, zespół badawczy uwzględni w badaniu certyfikowane dwujęzyczne aplikacje, aby hiszpańskojęzyczne kobiety w pełni rozumiały to, czego się ich uczy. Podniesie to poziom ich wiedzy i umożliwi wspólne podejmowanie decyzji (SDM) z bardziej świadomej perspektywy. Ponieważ UI jest chorobą przewlekłą, pacjenci muszą odgrywać aktywną rolę w ich opiece i móc podejmować własne decyzje dotyczące leczenia UI. Dlatego badacze będą również mierzyć, czy nasza interwencja poprawia wiedzę i postrzegane wspólne podejmowanie decyzji. Na koniec badacze zadbają o przetestowanie tych podejść w różnych populacjach w celu promowania godziwej opieki. W ramach analizy wtórnej sprawdzimy, czy proponowana przez nas interwencja zmniejsza dysproporcje w opiece nad interfejsem użytkownika. Jeśli jedna lub obie z proponowanych przez nas interwencji będą skuteczne w poprawie jakości i wyników, podobne interwencje można łatwo wdrożyć w większości przypadków. Sukces naszej interwencji może prowadzić do wdrożenia na szeroką skalę skutecznych, a jednocześnie oszczędnych metod poprawy jakości, które zmniejszają obciążenie lekarzy PCP.