Résultats du traitement de l'incontinence urinaire en soins primaires : cogestion APP et consultation électronique (OUTPACE)

Le fardeau de l'incontinence urinaire sur les femmes américaines est immense : Bien que de nombreuses recherches sur la qualité des soins aient été menées dans de nombreux domaines de la médecine et de la chirurgie, il reste un manque relatif de données concernant la qualité des soins pour les femmes souffrant d'incontinence urinaire ( interface utilisateur). L'UI est définie par l'International Continence Society comme la plainte concernant toute fuite involontaire d'urine.(4) Le fardeau de l’assurance-chômage pour les Américaines est immense, tant en termes humains que financiers, et continue de s’alourdir avec le vieillissement de la population. Selon l'Enquête nationale sur la santé et la nutrition, la prévalence de l'assurance-chômage chez les femmes varie de 38 à 53 %.(5,6) Le risque à vie de subir une intervention chirurgicale pour une UI ou un prolapsus des organes pelviens est de 20 %.(1) Avec le vieillissement des baby-boomers, on prévoit que le nombre de femmes bénéficiant de l'assurance-chômage augmentera de 55 % d'ici 2050.(7) L’assurance-chômage a un impact négatif sur la qualité de vie liée à la santé et est associée à l’embarras, à la stigmatisation et à l’isolement social.(8) Des interventions de soins primaires pour l'incontinence urinaire sont nécessaires. Dans des recherches antérieures menées par notre équipe pour fournir le contexte de la proposition actuelle, nous avons cherché à évaluer qualitativement les défis et les obstacles rencontrés par les prestataires de soins primaires (PCP) dans la prise en charge des patients souffrant d'incontinence urinaire. Douze prestataires des spécialités de médecine familiale, de médecine interne générale et de gériatrie ont été interrogés. Les prestataires ont décrit un manque de compréhension des éléments importants d’un examen pelvien. Certains prestataires masculins ont mentionné leur propre inconfort lors de l’examen pelvien des femmes. Les médecins traitants ont également discuté de l’incertitude liée à l’établissement d’un diagnostic correct d’incontinence urinaire (incontinence urinaire d’effort, IUE, par rapport à l’incontinence urinaire par impériosité, UUI). Des inquiétudes ont également été soulevées concernant les interactions médicamenteuses anticholinergiques et leur association avec des troubles cognitifs. Il y avait un manque général de familiarité avec les options et la posologie des médicaments, ainsi qu'un manque de connaissances en matière de logistique en matière de thérapie physique du plancher pelvien. Les prestataires ont mentionné la nécessité d’un algorithme pour le traitement de l’UI. Ils ont également décrit les obstacles systémiques, notamment les priorités concurrentes avec d'autres problèmes médicaux, les contraintes de temps et le manque d'intérêt à l'égard des soins aux patients souffrant d'UI (non publié).

Les soins prodigués aux femmes souffrant d'incontinence urinaire ne répondent pas aux normes de soins recommandées : Avec l'aide du co-co-chercheur, le Dr David Reuben, des indicateurs de haute qualité ont été élaborés pour les aînés vulnérables vivant dans la communauté souffrant d'incontinence urinaire.(9,10) La qualité des soins pour l’incontinence urinaire s’est révélée tout à fait insuffisante. En fait, l’examen pelvien, une mesure importante du processus, n’a été réalisé que chez 20 % des femmes âgées souffrant d’incontinence urinaire. Seulement 50 % des patients ont reçu un traitement médical pour l’incontinence, et seulement 13 % se sont vu prescrire une modification du comportement, malgré son efficacité prouvée.(10) Dans un échantillon de 247 femmes consécutivement référées pour une UI gênante nouvelle ou aggravée aux cabinets de groupe FPMRS à Cedars-Sinai, UCLA et Harbor-UCLA, les enquêteurs ont constaté que les femmes de 75 ans et plus étaient moins susceptibles que les femmes plus jeunes d'avoir reçu un traitement primaire. prendre soin de l’assurance-chômage. En fait, les femmes plus âgées étaient moins susceptibles d’avoir des antécédents ciblés différenciant l’IUE de l’UUI (55 % contre 77 %, p<0,05) et étaient moins susceptibles de subir un examen pelvien (26 % contre 50 %, p<0,05). 0,01) par rapport à leurs homologues plus jeunes. Cependant, les taux d'initiation à la gestion comportementale étaient faibles dans les groupes plus âgés et plus jeunes, avec seulement 30 % des PCP proposant une gestion comportementale (manuscrit soumis à l'American Journal of Medicine).

L'accès aux soins pour les Latinas mal desservies souffrant d'incontinence urinaire est médiocre : L'accès aux soins spécialisés, qui fait généralement référence à une évaluation en personne dans une clinique spécialisée, est insuffisant, en particulier pour les populations mal desservies.(11-13) Les pénuries actuelles de médecins affectent les sous-spécialités de manière disproportionnée et seront exacerbées à mesure que notre population vieillit.(14,15) En 2014, il y avait 3,6 millions d’Hispaniques âgés (8 % de la population américaine âgée) ; ce nombre devrait atteindre 21,5 millions d'ici 2060 (données du Conseil national hispanique sur le vieillissement). Les femmes hispaniques supportent un fardeau disproportionné de stress et d’assurance-chômage mixte(14,15), mais peuvent recevoir des soins de qualité inférieure à ceux des autres groupes ethniques. Nous avons organisé des groupes de discussion pour comparer les perceptions et les obstacles entre les femmes hispanophones et anglophones dans les hôpitaux publics et privés traitées pour l'incontinence urinaire.(16,17). Les écarts de connaissances étaient plus importants parmi les hispanophones.(17). Le Dr Anger et son équipe de recherche du centre médical UCLA-Olive View (cliniques externes dans les hôpitaux publics) ont ensuite cherché à évaluer les obstacles à la communication et à la compréhension de la maladie parmi le personnel de bureau et les interprètes lors de la communication avec des femmes hispanophones souffrant d'interface utilisateur. Seize employés de bureau et interprètes ont été interrogés. Les obstacles liés aux patients comprenaient un manque de compréhension de l'anatomie et de la terminologie médicale et des discussions entravées en raison de l'embarras. Les obstacles liés aux prestataires comprenaient la faible connaissance des interprètes du vocabulaire du plancher pelvien et le recours fréquent au personnel de bureau sans interpréter les qualifications.(17)k Ce travail a identifié des obstacles dans la communication, des barrières auxquelles seules les femmes hispanophones sont confrontées. Dans cette proposition, nous cherchons à mesurer et à améliorer directement les soins fournis à une population hétérogène de femmes atteintes d'UI, dans le but d'améliorer les soins, d'améliorer les résultats de l'UI et d'améliorer les connaissances et la prise de décision partagée, tout en supprimant simultanément les barrières linguistiques.

IMPORTANCE Cette étude est importante pour plusieurs raisons. Premièrement, dans les deux bras de l'étude, les enquêteurs apporteront une expertise surspécialisée aux établissements de soins primaires, améliorant ainsi les interventions qui ont été réalisées précédemment. Les enquêteurs appliqueront un ensemble d'IQ qui représentent les dernières preuves de recherche sur les résultats centrés sur le patient (PCOR) concernant les traitements non chirurgicaux de l'UI chez les femmes, et sont tous identifiables dans le dossier médical. Les IQ que nous avons développés constituent un ensemble plus complet que les indicateurs ACOVE originaux, développés par des surspécialistes et des prestataires de soins primaires. Alors que le projet ACOVE s'est concentré sur les interventions de soins primaires pour l'incontinence urinaire chez les personnes âgées présentant un risque de déclin, les nouveaux indicateurs distinguent l'incontinence d'effort de l'incontinence par impériosité, sont adaptés à la gestion de chaque type d'incontinence et sont applicables à toutes les populations de femmes adultes. Les travaux antérieurs de l'équipe de recherche ont montré que, dans un groupe de patients ambulatoires âgés de 75 ans et plus qui ont été testés positifs pour l'UI (n = 133), une meilleure qualité des soins pour l'UI était associée à une amélioration mesurable des résultats rapportés par les participants. Les scores de qualité composites (pourcentage de QI réussis par participant) et l'évolution des scores du questionnaire sur la qualité de vie en matière d'incontinence (IQOL) (plage de 0 à 100) ont été utilisés comme mesures. Chaque augmentation de 10 % des soins recommandés pour l'incontinence urinaire était associée à une amélioration de 1,4 point du score IQOL (p = 0,01), une différence cliniquement significative.(18) Les enquêteurs s'attendent à voir un impact beaucoup plus important sur les résultats de l'UI avec cette intervention, dont les deux bras ont été testés et ont montré qu'ils faisaient de grands progrès en matière d'amélioration de la qualité.

Il existe de nombreuses preuves étayant diverses stratégies de prise en charge non chirurgicales de l'incontinence urinaire, notamment la modification du comportement, les exercices du plancher pelvien et l'instauration d'un traitement contre l'hyperactivité vésicale/l'incontinence urinaire par impériosité. Cependant, il existe des obstacles importants à la mise en œuvre de ces stratégies au niveau des soins primaires. Nous avons identifié les deux méthodes de prestation de soins non chirurgicaux fondées sur des données probantes qui ont le plus grand impact sur les soins. Un volet d'étude à évaluer est la cogestion électronique, qui comporte de multiples éléments, tous inspirés du modèle réussi créé par le département des services de santé du comté de Los Angeles (19,20), le deuxième plus grand système de santé public du pays. eConsult (eConsult Health Ltd, Londres, Angleterre) est un outil de consultation électronique asynchrone qui a été développé dans le but d'accroître l'accès, d'améliorer le dialogue, d'optimiser l'efficacité et d'améliorer la capacité des soins primaires. Cette infrastructure permet aux spécialistes d'examiner les références électroniques et, au besoin, de les renvoyer et de faire des recommandations au PCP. Ce modèle permet aux médecins de gérer les affections de manière plus robuste et de rationaliser les soins si une visite chez un spécialiste est nécessaire. Les enquêteurs mettront en œuvre un système de consultation électronique pour les patients dans les cabinets de soins primaires de tous les sites. Nous avons récemment comparé les soins primaires pour l'assurance-chômage entre les systèmes privés et publics et avons constaté que le secteur public offrait de meilleurs soins primaires pour l'assurance-chômage.

L'autre volet de l'étude sera la cogestion par un fournisseur de pratiques avancées (APP). Les APP mèneront la partie éducation des patients de l'intervention dans le cadre des soins primaires. Il a été démontré que la cogestion APP a un plus grand impact sur la qualité que d’autres mesures éducatives pour d’autres maladies chroniques affectant les personnes âgées, y compris la démence(21) et peut réduire considérablement le travail nécessaire de la part des PCP. La cogestion de l’APP tirera également parti de la récente mise en œuvre de la télémédecine liée au Covid-19. Cela permettra à une APP de fournir des soins centrés sur le patient dans différents bureaux d'un système de santé donné. De plus, sur la base de nos découvertes antérieures sur les multiples niveaux d'obstacles à la prise en charge des femmes hispanophones souffrant d'UI, l'équipe de recherche inclura des APP bilingues certifiés dans l'étude afin que les femmes hispanophones aient une compréhension complète de ce qui leur est enseigné. Cela augmentera leur niveau de connaissances et permettra une prise de décision partagée (SDM) dans une perspective plus éclairée. L’UI étant une maladie chronique, les patients doivent jouer un rôle actif dans leurs soins et être capables de prendre leurs propres décisions concernant la gestion de l’UI. Par conséquent, les enquêteurs mesureront également si notre intervention améliore les connaissances et la prise de décision partagée perçue. Enfin, les enquêteurs veilleront à ce que ces approches soient testées dans diverses populations pour promouvoir des soins équitables. À titre d'analyse secondaire, nous testerons si notre intervention proposée réduit les disparités dans les soins de l'assurance-chômage. Si l’une des interventions proposées, ou même les deux, s’avère efficace pour améliorer la qualité et les résultats, des interventions similaires peuvent être facilement mises en œuvre dans la plupart des contextes. Le succès de notre intervention pourrait conduire à la mise en œuvre à grande échelle de méthodes d'amélioration de la qualité efficaces, mais économiques, qui réduisent le fardeau des soins sur les PCP.