Virtsankarkailun hoidon tulokset perusterveydenhuollossa: APP-yhteishallinta ja sähköinen konsultti (OUTPACE)

Virtsankarkailusta aiheutuva taakka amerikkalaisille naisille on valtava: Vaikka hoidon laadusta on tehty paljon tutkimusta monilla lääketieteen ja kirurgian aloilla, virtsankarkailusta kärsivien naisten hoidon laadusta on edelleen suhteellisen vähän tietoa ( UI). International Continence Society määrittelee UI:n valitukseksi tahattomasta virtsanvuodosta.(4) Käyttöliittymän taakka amerikkalaisille naisille on valtava sekä inhimillisesti että taloudellisesti, ja se kasvaa edelleen väestön ikääntyessä. National Health and Nutrition Examination Survey -tutkimuksen mukaan UI:n esiintyvyys naisten keskuudessa vaihtelee välillä 38–53%.(5,6) Elinikäinen riski joutua leikkaukseen UI- tai lantion prolapsin vuoksi on 20 % (1) Suurten ikäluokkien ikääntyessä UI:n ennustetaan kasvavan 55 % vuoteen 2050 mennessä.(7) Käyttöliittymä vaikuttaa kielteisesti terveyteen liittyvään elämänlaatuun ja liittyy hämmennykseen, leimautumiseen ja sosiaaliseen eristäytymiseen.(8) Käyttöliittymän perusterveydenhuollon interventioita tarvitaan. Tiimimme aiemmassa tutkimuksessa, jonka tarkoituksena oli tarjota taustaa nykyiselle ehdotukselle, pyrimme arvioimaan laadullisesti haasteita ja esteitä, joita perusterveydenhuollon tarjoajat (PCP) kokevat UI-potilaiden hoidossa. Haastateltiin kaksitoista hoitajaa perhelääketieteen, yleisen sisätautien ja geriatrian erikoisalalta. Palveluntarjoajat kuvailivat ymmärryksen puutetta lantiotutkimuksen tärkeistä osista. Jotkut miespuoliset palveluntarjoajat mainitsivat oman epämukavuutensa suorittaessaan lantiotutkimuksen naisille. PCP:t keskustelivat myös epävarmuudesta oikean UI-diagnoosin saavuttamisessa (stressi-inkontinenssi, SUI, vs. pakkoinkontinenssi, UUI). Huolia herätti myös antikolinergisten lääkkeiden yhteisvaikutukset ja niiden yhteys kognitiiviseen heikentymiseen. Lantionpohjan fysioterapiaan viitattaessa oli yleistä puutetta lääkitysvaihtoehdoista ja annostelusta sekä logistiikan tietämyksen puute. Palveluntarjoajat mainitsivat, että käyttöliittymän hoitoon tarvitaan algoritmi. He kuvasivat myös järjestelmän esteitä, joihin kuuluivat kilpailevat prioriteetit muiden lääketieteellisten ongelmien kanssa, aikarajoitukset ja kiinnostuksen puute hoitaa UI-potilaita (julkaisematon).

Virtsankarkailusta kärsivien naisten hoito ei täytä suositeltuja hoitostandardeja: Tohtori David Reubenin avustuksella kehitettiin korkealaatuisia indikaattoreita haavoittuvassa asemassa oleville paikkakunnalla asuville vanhimmille, joilla on virtsankarkailua.(9,10) UI:n hoidon laatu todettiin erittäin riittämättömäksi. Itse asiassa lantion tutkimus, tärkeä prosessimitta, suoritettiin vain 20 %:lle iäkkäistä naisista, joilla on UI. Vain 50 % potilaista sai lääketieteellistä hoitoa inkontinenssin takia, ja vain 13 %:lle määrättiin käyttäytymismuutoksia, vaikka se oli osoittautunut tehokkaaksi.(10) 247 naisen otoksessa, jotka ohjattiin peräkkäin uuden tai pahenevan kiusallisen käyttöliittymän vuoksi FPMRS-ryhmäkäytäntöihin Cedars-Sinaissa, UCLA:ssa ja Harbor-UCLA:ssa, tutkijat havaitsivat, että 75-vuotiaat ≥75-vuotiaat naiset olivat vähemmän todennäköisiä kuin nuoremmat naiset. huolta käyttöliittymästä. Itse asiassa iäkkäillä naisilla oli vähemmän todennäköistä, että SUI:n ja UUI:n erotteleva anamneesissa oli tehty ero (55 % vs 77 %, p < 0,05), ja he saivat vähemmän todennäköisesti lantion alueen tutkimusta (26 % vs 50 %, p<). 0,01) verrattuna nuorempiin kollegoihinsa. Käyttäytymisen hallinnan aloitusaste oli kuitenkin alhainen sekä vanhemmissa että nuoremmissa ryhmissä, ja vain 30 % PCP:istä tarjosi käyttäytymishallintaa (käsikirjoitus lähetettiin American Journal of Medicine -julkaisuun).

Virtsankarkailusta kärsivien alipalveltujen latinalaisten hoitoon pääsy on huono: Erikoishoidon saatavuus, joka tyypillisesti viittaa henkilökohtaiseen arviointiin erikoisklinikalla, on riittämätön varsinkin alipalveltuille väestöryhmille.(11-13) Nykyinen lääkäripula vaikuttaa suhteettoman paljon ala-aloja, ja se pahenee väestömme ikääntyessä.(14,15) Vuonna 2014 iäkkäitä latinalaisamerikkalaisia ​​oli 3,6 miljoonaa (8 % Yhdysvaltain vanhemmasta väestöstä); tämän määrän odotetaan kasvavan 21,5 miljoonaan vuoteen 2060 mennessä (tiedot National Hispanic Council on Aging). Espanjalaiset naiset kantavat suhteettoman suuren stressitaakan ja sekalaisen käyttöliittymän (14,15), mutta he voivat saada huonompaa hoitoa kuin muut etniset ryhmät. Suoritimme kohderyhmiä vertaillaksemme käsityksiä ja esteitä espanjan ja englanninkielisten naisten välillä julkisissa ja yksityisissä sairaaloissa, joita hoidetaan UI:n takia.(16,17) Tietoerot olivat suurempia espanjankielisten keskuudessa.(17) Tohtori Anger ja hänen tutkimusryhmänsä UCLA-Olive View Medical Centerissä (julkiset sairaalat poliklinikat) pyrkivät sitten arvioimaan esteitä kommunikaatiossa ja sairauksien ymmärtämisessä toimistohenkilöstön ja tulkkien keskuudessa kommunikoidessaan espanjankielisten naisten kanssa, joilla on käyttöliittymä. Kuusitoista toimiston työntekijää ja tulkkia haastateltiin. Potilaaseen liittyviä esteitä olivat anatomian ja lääketieteellisen terminologian ymmärtämisen puute ja hämmennyksen aiheuttama keskustelun este. Palveluntarjoajiin liittyviä esteitä olivat tulkin huono tuntemus lantionpohjan sanastosta ja toimistohenkilöstön toistuva käyttö ilman tulkkaustietoja.(17)k Tässä työssä tunnistettiin esteitä viestintäesteissä, joita vain espanjankieliset naiset kohtaavat. Tällä ehdotuksella pyrimme suoraan mittaamaan ja parantamaan heterogeeniselle käyttöliittymää sairastavalle naiselle tarjottavaa hoitoa tavoitteena parantaa hoitoa, parantaa käyttöliittymän tuloksia sekä parantaa tietämystä ja jaettua päätöksentekoa ja samalla poistaa kielimuurit.

MERKITYS Tämä tutkimus on merkittävä useista syistä. Ensinnäkin molemmissa tutkimusryhmissä tutkijat tuovat erikoisalan asiantuntemusta perusterveydenhuoltoon ja parantavat aiemmin tehtyjä interventioita. Tutkijat soveltavat joukkoa QI-testejä, jotka edustavat viimeisintä potilaskeskeisen tulostutkimuksen (PCOR) näyttöä ei-kirurgisista UI-hoidoista naisilla, ja ne ovat kaikki tunnistettavissa sairauskertomuksesta. Kehittämämme QI on kattavampi sarja kuin alkuperäiset ACOVE-indikaattorit, jotka ovat kehittäneet alaasiantuntijat ja perusterveydenhuollon tarjoajat. Siinä missä ACOVE-projekti keskittyi perusterveydenhuollon interventioihin ikääntyneiden aikuisten keskuudessa, joilla on riski laskea, uudet indikaattorit erottavat stressin ja pakkoinkontinenssin, ne on räätälöity kunkin tyypin inkontinenssin hallintaan, ja niitä voidaan soveltaa kaikkiin aikuisten naisten populaatioihin. Tutkimusryhmän aiempi työ on osoittanut, että ryhmässä 75-vuotiaita ja yli 75-vuotiaita ambulatorisia potilaita, joiden UI-seulonna oli positiivinen (n=133), UI-hoidon parempi laatu liittyi mitattavissa olevaan parantumiseen osallistujien raportoimissa tuloksissa. Mittauksina käytettiin yhdistelmälaatupisteitä (läpäistettyjen QI:iden prosenttiosuus osallistujaa kohden) ja muutosta inkontinenssi elämänlaadun (IQOL) kyselylomakkeen pisteissä (vaihteluväli 0-100). Jokainen 10 %:n lisäys suositellun UI-hoidon saamiseen liittyi 1,4 pisteen parantumiseen IQOL-pisteissä (p=0,01), mikä on kliinisesti merkittävä ero (18). Tutkijat odottavat näkevänsä paljon suuremman vaikutuksen käyttöliittymän tuloksiin tällä interventiolla, jonka molemmat osat on testattu ja niiden on todettu edistyvän huomattavasti laadun parantamisessa.

On olemassa runsaasti todisteita, jotka tukevat erilaisia ​​käyttöliittymän ei-kirurgisia hallintastrategioita, mukaan lukien käyttäytymisen muuttaminen, lantionpohjan harjoitukset ja lääkityksen aloittaminen yliaktiivisen virtsarakon / pakko-inkontinenssin hoitoon. Näiden strategioiden toteuttamiselle perusterveydenhuollon tasolla on kuitenkin merkittäviä esteitä. Olemme tunnistaneet kaksi todistetusti perustuvaa ei-kirurgista käyttöliittymähoitoa, joilla on suurin vaikutus hoitoon. Yksi arvioitava tutkimushaara on sähköinen yhteishallinta, jossa on useita elementtejä, jotka kaikki perustuvat Los Angelesin piirikunnan terveyspalvelujen osaston (19,20) luomaan menestyksekkääseen malliin, joka on maan toiseksi suurin julkinen terveydenhuoltojärjestelmä. eConsult (eConsult Health Ltd, Lontoo, Englanti) on sähköinen asynkroninen konsultointityökalu, jonka tavoitteena on lisätä pääsyä, parantaa vuoropuhelua, optimoida tehokkuutta ja parantaa perusterveydenhuollon kapasiteettia. Tämän infrastruktuurin avulla asiantuntijat voivat tarkistaa sähköiset lähetteet ja tarvittaessa palauttaa ne ja antaa suosituksia PCP:lle. Tämä malli antaa PCP:ille mahdollisuuden hallita olosuhteita tehokkaammin ja tehostaa hoitoa, jos erikoislääkärikäynti on tarpeen. Tutkijat ottavat käyttöön sähköisen potilaiden neuvontajärjestelmän perusterveydenhuollon toimistoissa kaikissa toimipisteissä. Vertailimme äskettäin käyttöliittymän perushoitoa yksityisten ja julkisten järjestelmien välillä ja havaitsimme, että julkinen sektori tarjosi käyttöliittymälle parempaa perushoitoa.

Toinen tutkimushaara on Advanced Practice Provider (APP) -yhteishallinta. APP:t suorittavat potilaskoulutusosuuden interventiosta perusterveydenhuollon ympäristössä. APP-yhteishallinnolla on osoitettu olevan suurempi vaikutus laatuun kuin muilla ikääntyneiden kroonisten sairauksien, mukaan lukien dementian, hoitotoimenpiteillä(21), ja se voi vähentää merkittävästi PCP:n tarvitsemaa työtä. APP-yhteishallinta hyödyntää myös viimeaikaista Covid-19-tapaukseen liittyvää telelääketieteen käyttöönottoa. Näin APP voi tarjota potilaskeskeistä hoitoa tietyn terveydenhuoltojärjestelmän eri toimistoissa. Lisäksi tutkimusryhmä sisällyttää tutkimukseen sertifioituja kaksikielisiä sovelluksia, jotka perustuvat aikaisempiin havaintoihimme monitasoisista espanjankielisten naisten hoidon esteistä, jotta espanjankieliset naiset ymmärtävät täysin, mitä heille opetetaan. Tämä lisää heidän tietotasoaan ja mahdollistaa yhteisen päätöksenteon (SDM) tietoisemmilta näkökannoilta. Koska käyttöliittymä on krooninen sairaus, potilaiden on osallistuttava aktiivisesti hoitoonsa ja voitava tehdä omat päätöksensä käyttöliittymän hallinnasta. Siksi tutkijat myös mittaavat, parantaako puuttumisemme tietoa ja koettua yhteistä päätöksentekoa. Lopuksi tutkijat varmistavat, että näitä lähestymistapoja testataan eri väestöryhmissä tasapuolisen hoidon edistämiseksi. Toissijaisena analyysinä testaamme, vähentääkö ehdottamamme interventio eroja käyttöliittymähoidossa. Jos toinen tai jopa molemmat ehdotetuista toimenpiteistämme parantavat laatua ja tuloksia tehokkaasti, samanlaisia ​​​​toimenpiteitä voidaan helposti toteuttaa useimmissa olosuhteissa. Interventiomme onnistuminen voisi johtaa tehokkaiden, mutta kustannuksia säästävien, laatua parantavien menetelmien laajamittaiseen käyttöön, jotka vähentävät PCP:n hoitotaakkaa.