Resultaten van behandeling van urine-incontinentie in de eerstelijnszorg: APP-co-management en elektronisch advies (OUTPACE)

De last van urine-incontinentie voor Amerikaanse vrouwen is immens: hoewel er op veel gebieden van de geneeskunde en chirurgie veel onderzoek is gedaan naar de kwaliteit van de zorg, blijft er een relatief gebrek aan gegevens over de kwaliteit van de zorg voor vrouwen met urine-incontinentie. gebruikersinterface). UI wordt door de International Continence Society gedefinieerd als de klacht over onvrijwillig urineverlies.(4) De last van UI voor Amerikaanse vrouwen is zowel menselijk als financieel enorm, en blijft stijgen naarmate de bevolking ouder wordt. Volgens de National Health and Nutrition Examination Survey varieert de prevalentie van UI onder vrouwen van 38% tot 53%.(5,6) Het levenslange risico van een operatie wegens UI of bekkenbodemverzakking bedraagt ​​20%.(1) Met de vergrijzing van de babyboomers wordt verwacht dat het aantal vrouwen met UI tegen 2050 met 55% zal toenemen.(7) UI heeft een negatieve invloed op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en wordt in verband gebracht met schaamte, stigmatisering en sociaal isolement.(8) Eerstelijnszorginterventies voor UI zijn nodig. In eerder onderzoek door ons team om achtergrondinformatie te verschaffen voor het huidige voorstel, probeerden we de uitdagingen en barrières die eerstelijnszorgverleners (PCP's) ervaren bij de zorg voor patiënten met UI kwalitatief te beoordelen. Er zijn twaalf zorgverleners uit de specialismen huisartsgeneeskunde, algemene interne geneeskunde en geriatrie geïnterviewd. Aanbieders beschreven een gebrek aan begrip van belangrijke componenten van een bekkenonderzoek. Sommige mannelijke zorgverleners noemden hun eigen ongemak bij het uitvoeren van een bekkenonderzoek bij vrouwen. PCP's bespraken ook de onzekerheid bij het bereiken van een correcte UI-diagnose (stress-urine-incontinentie, SUI, versus drang-urine-incontinentie, UUI). Er waren ook zorgen over anticholinergische geneesmiddelinteracties en hun verband met cognitieve stoornissen. Er was een algemeen gebrek aan bekendheid met medicatieopties en -dosering en een gebrek aan kennis over de logistiek bij het verwijzen naar bekkenbodemfysiotherapie. Aanbieders wezen op de noodzaak van een algoritme voor de behandeling van UI. Ze beschreven ook dat systeembarrières onder meer concurrerende prioriteiten met andere medische problemen, tijdsbeperkingen en een gebrek aan interesse in de zorg voor patiënten met UI omvatten (niet gepubliceerd).

De zorg voor vrouwen met urine-incontinentie voldoet niet aan de aanbevolen zorgnormen: Met de hulp van co-I Dr. David Reuben werden indicatoren van hoge kwaliteit ontwikkeld voor kwetsbare thuiswonende ouderen met urine-incontinentie.(9,10) De kwaliteit van de zorg voor UI bleek ronduit ontoereikend. In feite werd bekkenonderzoek, een belangrijke procesmaatregel, uitgevoerd bij slechts 20% van de oudere vrouwen met UI. Slechts 50% van de patiënten kreeg een medische behandeling voor incontinentie en slechts 13% kreeg gedragsverandering voorgeschreven, ondanks de bewezen effectiviteit ervan.(10) In een steekproef van 247 vrouwen die achtereenvolgens voor nieuwe of verslechterende hinderlijke UI werden doorverwezen naar FPMRS-groepspraktijken in Cedars-Sinai, UCLA en Harbor-UCLA, ontdekten de onderzoekers dat vrouwen van ≥75 jaar minder waarschijnlijk dan jongere vrouwen primaire behandeling hadden gekregen. zorg voor de gebruikersinterface. In feite hadden oudere vrouwen minder vaak een gerichte anamnese waarin onderscheid werd gemaakt tussen SUI en UUI (55% vs. 77%, p<0,05), en hadden ze minder kans op een bekkenonderzoek (26% vs. 50%, p<0,05). 0,01) in vergelijking met hun jongere tegenhangers. Het percentage mensen dat met gedragsmanagement begon, was echter laag in zowel de oudere als de jongere groepen, waarbij slechts 30% van de huisartsen gedragsmanagement aanbood (manuscript ingediend bij het American Journal of Medicine).

Toegang tot zorg voor achtergestelde Latinas met urine-incontinentie is slecht: De toegang tot gespecialiseerde zorg, die doorgaans verwijst naar persoonlijke evaluatie in een gespecialiseerde kliniek, is onvoldoende, vooral voor achtergestelde bevolkingsgroepen. (11-13) Het huidige tekort aan artsen treft subspecialismen onevenredig zwaar, en zal nog verergeren naarmate onze bevolking ouder wordt.(14,15) In 2014 waren er 3,6 miljoen oudere volwassen Hispanics (8% van de oudere Amerikaanse bevolking); Dit aantal zal naar verwachting groeien tot 21,5 miljoen in 2060 (gegevens van de National Hispanic Council on Aging). Spaanse vrouwen dragen een onevenredige last van stress en gemengde gebruikersinterface (14,15), maar krijgen mogelijk inferieure zorg dan andere etnische groepen. We hebben focusgroepen gehouden om de percepties en barrières te vergelijken tussen Spaans- en Engelssprekende vrouwen in openbare en privéziekenhuizen die worden behandeld voor UI. (16,17) De kenniskloven waren groter onder Spaanstaligen. (17) Dr. Anger en haar onderzoeksteam van het UCLA-Olive View Medical Center (poliklinieken in openbare ziekenhuizen) probeerden vervolgens de barrières in de communicatie en het ziektebegrip onder kantoorpersoneel en tolken te evalueren bij de communicatie met Spaanssprekende vrouwen met UI. Er zijn zestien kantoormedewerkers en tolken geïnterviewd. Patiëntgerelateerde barrières omvatten een gebrek aan begrip van anatomie en medische terminologie en belemmerde discussies vanwege schaamte. Belemmeringen die met de zorgverlener te maken hebben, zijn onder meer de slechte kennis van de tolk over de woordenschat van de bekkenbodem en het frequente gebruik van kantoorpersoneel zonder tolkgegevens.(17)k Dit werk identificeerde obstakels in de communicatiebarrières waarmee alleen Spaanssprekende vrouwen worden geconfronteerd. In dit voorstel proberen we de zorg die wordt verleend aan een heterogene populatie vrouwen met UI rechtstreeks te meten en te verbeteren, met als doel het verbeteren van de zorg, het verbeteren van de UI-resultaten, het verbeteren van kennis en gedeelde besluitvorming, en tegelijkertijd het wegnemen van taalbarrières.

BELANGRIJK Dit onderzoek is om verschillende redenen belangrijk. Ten eerste zullen de onderzoekers in beide onderzoeksarmen subspeciale expertise naar de eerstelijnszorg brengen, waardoor interventies die eerder zijn uitgevoerd, worden verbeterd. De onderzoekers zullen een reeks QI's toepassen die het nieuwste patiëntgerichte uitkomstenonderzoek (PCOR) vertegenwoordigen met betrekking tot niet-chirurgische behandelingen voor UI bij vrouwen, en die allemaal identificeerbaar zijn in het medisch dossier. De QI’s die we hebben ontwikkeld zijn een uitgebreidere set dan de oorspronkelijke ACOVE-indicatoren, ontwikkeld door subspecialisten en eerstelijnszorgverleners. Terwijl het ACOVE-project zich richtte op eerstelijnszorginterventies voor UI bij oudere volwassenen die het risico lopen op achteruitgang, maken de nieuwe indicatoren onderscheid tussen stress- en drangincontinentie, zijn ze op maat gemaakt voor de behandeling van elk type incontinentie en zijn ze toepasbaar op alle populaties volwassen vrouwen. Uit eerder werk van het onderzoeksteam is gebleken dat bij een groep ambulante patiënten van 75 jaar en ouder die positief screenden op UI (n=133), een betere kwaliteit van de zorg voor UI geassocieerd was met een meetbare verbetering van de door de deelnemers gerapporteerde uitkomsten. Samengestelde kwaliteitsscores (percentage geslaagde QI's per deelnemer) en verandering in de scores op de vragenlijst voor incontinentiekwaliteit van leven (IQOL) (bereik 0-100) werden als metingen gebruikt. Elke toename van 10% in de ontvangst van de aanbevolen zorg voor UI ging gepaard met een verbetering van 1,4 punten in de IQOL-score (p=0,01), een klinisch betekenisvol verschil.(18) De onderzoekers verwachten met deze interventie een veel grotere impact op de UI-resultaten te zien, waarvan beide armen zijn getest en waarvan is aangetoond dat ze grote vooruitgang boeken in de kwaliteitsverbetering.

Er is overvloedig bewijs ter ondersteuning van verschillende niet-chirurgische managementstrategieën voor UI, waaronder gedragsverandering, bekkenbodemoefeningen en het starten van medicatie voor overactieve blaas/urge-incontinentie. Er zijn echter aanzienlijke belemmeringen voor de uitvoering van deze strategieën op het niveau van de eerstelijnszorg. We hebben de twee op bewijs gebaseerde niet-chirurgische UI-zorgmethoden geïdentificeerd die de grootste impact hebben op de zorg. Eén onderzoekstak die moet worden geëvalueerd is elektronisch co-management, dat uit meerdere elementen bestaat, allemaal gebaseerd op het succesvolle model van het Los Angeles County Department of Health Services (19,20), het op een na grootste openbare gezondheidszorgsysteem van het land. eConsult (eConsult Health Ltd, Londen, Engeland) is een elektronische asynchrone consultatietool die is ontwikkeld met als doel de toegang te vergroten, de dialoog te verbeteren, de efficiëntie te optimaliseren en de capaciteit van de eerstelijnszorg te vergroten. Dankzij deze infrastructuur kunnen specialisten elektronische verwijzingen beoordelen en, indien nodig, terugsturen en aanbevelingen doen aan de PCP. Dit model stelt huisartsen in staat om de omstandigheden robuuster te beheren en de zorg te stroomlijnen als een bezoek aan een specialist noodzakelijk is. De onderzoekers zullen op alle locaties een elektronisch consultatiesysteem voor patiënten in de eerstelijnszorgkantoren implementeren. We hebben onlangs de eerstelijnszorg voor UI vergeleken tussen particuliere en publieke systemen, en ontdekten dat de publieke sector betere eerstelijnszorg voor UI bood.

De andere studietak zal het co-management van Advanced Practice Provider (APP) zijn. APP's zullen het patiëntenvoorlichtingsgedeelte van de interventie in de eerstelijnszorg uitvoeren. Er is aangetoond dat APP-co-management een grotere impact heeft op de kwaliteit dan andere educatieve maatregelen voor andere chronische aandoeningen die ouderen treffen, waaronder dementie,(21) en het werk dat nodig is van de kant van PCP's aanzienlijk kan verminderen. Het co-management van APP zal ook gebruik maken van de recente Covid-19-gerelateerde implementatie van telegeneeskunde. Hierdoor kan een APP patiëntgerichte zorg bieden in verschillende kantoren in een bepaald gezondheidszorgsysteem. Bovendien zal het onderzoeksteam, op basis van onze eerdere bevindingen van meerdere niveaus van belemmeringen bij de zorg voor Spaanssprekende vrouwen met UI, gecertificeerde tweetalige APP's in het onderzoek opnemen, zodat Spaanssprekende vrouwen een volledig begrip zullen hebben van wat hen wordt geleerd. Dit zal hun kennisniveau verhogen en gedeelde besluitvorming (SDM) vanuit een beter geïnformeerd perspectief mogelijk maken. Omdat UI een chronische aandoening is, moeten patiënten een actieve rol spelen in hun zorg en hun eigen beslissingen kunnen nemen met betrekking tot UI-management. Daarom zullen de onderzoekers ook meten of onze interventie de kennis en de waargenomen gedeelde besluitvorming verbetert. Ten slotte zullen de onderzoekers ervoor zorgen dat deze benaderingen worden getest in diverse populaties om eerlijke zorg te bevorderen. Als secundaire analyse zullen we testen of onze voorgestelde interventie de verschillen in UI-zorg vermindert. Mocht een van de door ons voorgestelde interventies, of zelfs beide, effectief zijn in het verbeteren van de kwaliteit en resultaten, dan kunnen vergelijkbare interventies in de meeste omgevingen eenvoudig worden geïmplementeerd. Het succes van onze interventie zou kunnen leiden tot grootschalige implementatie van effectieve, maar kostenbesparende kwaliteitsverbeteringsmethoden die de zorglast voor huisartsen verminderen.