Resultados do tratamento da incontinência urinária na atenção primária: cogestão de APP e consulta eletrônica (OUTPACE)

O fardo da incontinência urinária nas mulheres americanas é imenso: embora muitas pesquisas sobre a qualidade dos cuidados tenham sido realizadas em muitas áreas da medicina e da cirurgia, ainda há uma relativa escassez de dados sobre a qualidade dos cuidados para mulheres com incontinência urinária ( IU). A IU é definida pela Sociedade Internacional de Continência como a queixa de qualquer perda involuntária de urina.(4) O peso do UI sobre as mulheres americanas é imenso, tanto em termos humanos como financeiros, e continua a aumentar com o envelhecimento da população. De acordo com a Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição, a prevalência de IU entre mulheres varia de 38% a 53%.(5,6) O risco ao longo da vida de se submeter a uma cirurgia para IU ou prolapso de órgãos pélvicos é de 20%.(1) Com o envelhecimento dos baby boomers, projeta-se que o número de mulheres com IU aumentará 55% até 2050.(7) A IU impacta negativamente a qualidade de vida relacionada à saúde e está associada a constrangimento, estigma e isolamento social.(8) São necessárias intervenções de cuidados primários para IU. Em pesquisas anteriores de nossa equipe para fornecer os antecedentes da proposta atual, procuramos avaliar qualitativamente os desafios e barreiras que os prestadores de cuidados primários (PCPs) enfrentam no cuidado de pacientes com IU. Foram entrevistados 12 prestadores das especialidades de medicina de família, medicina interna geral e geriatria. Os prestadores descreveram uma falta de compreensão de componentes importantes de um exame pélvico. Alguns provedores do sexo masculino mencionaram seu próprio desconforto ao realizar um exame pélvico em mulheres. Os PCPs também discutiram a incerteza em chegar a um diagnóstico correto de IU (incontinência urinária de esforço, IUE, vs. incontinência urinária de urgência, IUU). Houve também preocupações sobre as interações medicamentosas anticolinérgicas e sua associação com comprometimento cognitivo. Houve uma falta geral de familiaridade com as opções de medicação e dosagem e uma falta de conhecimento sobre logística no encaminhamento para fisioterapia do assoalho pélvico. Os prestadores mencionaram a necessidade de um algoritmo para o tratamento da IU. Eles também descreveram que as barreiras sistêmicas incluíam prioridades concorrentes com outras questões médicas, limitações de tempo e falta de interesse em cuidar de pacientes com IU (não publicado).

O cuidado para mulheres com incontinência urinária não atende aos padrões de cuidado recomendados: Com a assistência do co-I Dr. David Reuben, foram desenvolvidos indicadores de alta qualidade para idosos vulneráveis ​​com incontinência urinária residentes na comunidade.(9,10) A qualidade do atendimento à IU foi considerada extremamente inadequada. Na verdade, o exame pélvico, uma medida importante do processo, foi realizado em apenas 20% das mulheres idosas com IU. Apenas 50% dos pacientes receberam tratamento médico para incontinência e apenas 13% receberam prescrição de modificação comportamental, apesar de sua eficácia comprovada.(10) Em uma amostra de 247 mulheres encaminhadas consecutivamente por IU incômoda nova ou piora para práticas de grupo FPMRS em Cedars-Sinai, UCLA e Harbor-UCLA, os pesquisadores descobriram que mulheres ≥75 anos de idade tinham menos probabilidade do que mulheres mais jovens de terem recebido tratamento primário cuidar da IU. Na verdade, as mulheres mais velhas eram menos propensas a obter uma história focada que diferenciasse entre IUE e IUU (55% vs 77%, p<0,05) e eram menos propensas a receber um exame pélvico (26% vs 50%, p< 0,01) quando comparados com os seus homólogos mais jovens. No entanto, as taxas de início do manejo comportamental foram baixas tanto nos grupos mais velhos quanto nos mais jovens, com apenas 30% dos PCPs oferecendo manejo comportamental (artigo submetido ao American Journal of Medicine).

O acesso aos cuidados para latinas carentes com incontinência urinária é ruim: O acesso aos cuidados especializados, que normalmente se refere à avaliação presencial em uma clínica especializada, é insuficiente, especialmente para as populações carentes.(11-13) A atual escassez de médicos afeta desproporcionalmente as subespecialidades e será exacerbada à medida que a nossa população envelhece.(14,15) Em 2014, havia 3,6 milhões de idosos hispânicos (8% da população idosa dos EUA); espera-se que este número cresça para 21,5 milhões até 2060 (dados do Conselho Nacional Hispânico sobre Envelhecimento). As mulheres hispânicas suportam uma carga desproporcional de estresse e IU mista,(14,15) mas podem receber cuidados inferiores aos de outros grupos étnicos. Realizamos grupos focais para comparar percepções e barreiras entre mulheres falantes de espanhol e inglês em hospitais públicos e privados em tratamento de IU.(16,17) As lacunas de conhecimento foram maiores entre falantes de espanhol.(17) Anger e sua equipe de pesquisa no UCLA-Olive View Medical Center (clínicas ambulatoriais baseadas em hospitais públicos) procuraram avaliar as barreiras na comunicação e na compreensão da doença entre funcionários do escritório e intérpretes ao se comunicarem com mulheres com IU que falam espanhol. Dezesseis funcionários de escritório e intérpretes foram entrevistados. As barreiras relacionadas aos pacientes incluíam a falta de compreensão da anatomia e da terminologia médica e inibiram as discussões devido ao constrangimento. As barreiras relacionadas aos profissionais incluíam o fraco conhecimento do intérprete sobre o vocabulário do assoalho pélvico e o uso frequente de funcionários do escritório sem credenciais de intérprete.(17)k Este trabalho identificou obstáculos nas barreiras de comunicação que apenas as mulheres de língua espanhola enfrentam. Nesta proposta procuramos medir e melhorar diretamente o atendimento prestado a uma população heterogênea de mulheres com IU, com os objetivos de melhorar o atendimento, melhorar os resultados da IU e melhorar o conhecimento e a tomada de decisão compartilhada, ao mesmo tempo em que removemos as barreiras linguísticas.

SIGNIFICADO Este estudo é significativo por diversas razões. Primeiro, em ambos os braços do estudo, os investigadores trarão conhecimentos de subespecialidade para ambientes de cuidados primários, melhorando as intervenções que foram feitas anteriormente. Os investigadores aplicarão um conjunto de QIs que representam as últimas evidências de pesquisas de resultados centradas no paciente (PCOR) em relação a tratamentos não cirúrgicos para IU em mulheres, e são todos identificáveis ​​no prontuário médico. Os IQ que desenvolvemos são um conjunto mais abrangente do que os indicadores ACOVE originais, desenvolvidos por subespecialistas e prestadores de cuidados primários. Enquanto o projecto ACOVE se concentrou em intervenções de cuidados primários para IU entre idosos em risco de declínio, os novos indicadores distinguem incontinência de esforço versus incontinência de urgência, são adaptados para a gestão de cada tipo de incontinência e são aplicáveis ​​a todas as populações de mulheres adultas. O trabalho anterior da equipe de pesquisa mostrou que, em um grupo de pacientes ambulatoriais com mais de 75 anos que tiveram resultado positivo para IU (n=133), uma melhor qualidade de atendimento para IU foi associada a uma melhora mensurável nos resultados relatados pelos participantes. Escores de qualidade compostos (porcentagem de QIs aprovados por participante) e alterações nas pontuações do questionário de Qualidade de Vida em Incontinência (IQOL) (variação de 0 a 100) foram usados ​​como medidas. Cada incremento de 10% no recebimento dos cuidados recomendados para IU foi associado a uma melhora de 1,4 ponto no escore de IQV (p=0,01), uma diferença clinicamente significativa.(18) Os investigadores esperam ver um impacto muito maior nos resultados da IU com esta intervenção, ambos os braços foram testados e demonstraram fazer grandes avanços na melhoria da qualidade.

Há evidências abundantes que apoiam várias estratégias de manejo não cirúrgico para IU, incluindo modificação comportamental, exercícios para o assoalho pélvico e início de medicação para bexiga hiperativa/incontinência urinária de urgência. No entanto, existem barreiras significativas à implementação destas estratégias ao nível dos cuidados primários. Identificamos os dois métodos não cirúrgicos de prestação de cuidados de IU baseados em evidências que têm o maior impacto nos cuidados. Um braço do estudo a ser avaliado é a cogestão eletrônica, que possui múltiplos elementos, todos inspirados no modelo de sucesso criado pelo Departamento de Serviços de Saúde do Condado de Los Angeles,(19,20) o segundo maior sistema público de saúde do país. eConsult (eConsult Health Ltd, Londres, Inglaterra) é uma ferramenta electrónica de consulta assíncrona que foi desenvolvida com os objectivos de aumentar o acesso, melhorar o diálogo, optimizar a eficiência e melhorar a capacidade dos cuidados primários. Esta infra-estrutura permite aos especialistas analisar os encaminhamentos electrónicos e, quando necessário, devolvê-los e fazer recomendações ao PCP. Este modelo capacita os PCPs a gerir as condições de forma mais robusta e a agilizar os cuidados caso seja necessária uma visita especializada. Os investigadores implementarão um sistema de consulta eletrônica para pacientes em consultórios de atenção primária em todos os locais. Recentemente, comparámos os cuidados primários para a IU entre os sistemas público e privado e descobrimos que o setor público prestava melhores cuidados primários para a IU.

O outro braço do estudo será o co-gerenciamento do Advanced Practice Provider (APP). Os APPs conduzirão a parte da intervenção de educação do paciente no ambiente de atenção primária. Foi demonstrado que a cogestão de APP tem um impacto maior na qualidade do que outras medidas educacionais para outras condições crônicas que afetam os idosos, incluindo a demência,(21) e pode reduzir substancialmente o trabalho necessário por parte dos PCPs. A cogestão de APP também aproveitará a recente implementação da telemedicina relacionada à Covid-19. Isso permitirá que um APP forneça atendimento centrado no paciente em diferentes consultórios de um determinado sistema de saúde. Além disso, com base em nossas descobertas anteriores de vários níveis de barreiras para cuidar de mulheres com IU que falam espanhol, a equipe de pesquisa incluirá APPs bilíngues certificados no estudo para que as mulheres que falam espanhol tenham uma compreensão completa do que lhes é ensinado. Isto aumentará o seu nível de conhecimento e permitirá a tomada de decisões partilhadas (SDM) a partir de uma perspectiva mais informada. Como a IU é uma condição crônica, os pacientes precisam desempenhar um papel ativo em seus cuidados e ser capazes de tomar suas próprias decisões em relação ao manejo da IU. Portanto, os investigadores também irão medir se a nossa intervenção melhora o conhecimento e a percepção da tomada de decisão compartilhada. Por último, os investigadores garantirão que essas abordagens sejam testadas em diversas populações para promover cuidados equitativos. Como análise secundária, testaremos se a nossa intervenção proposta reduz as disparidades no tratamento da IU. Se uma, ou mesmo ambas, das intervenções propostas for eficaz na melhoria da qualidade e dos resultados, intervenções semelhantes podem ser facilmente implementadas na maioria dos contextos. O sucesso da nossa intervenção poderia levar à implementação em larga escala de métodos eficazes, mas económicos, de melhoria da qualidade, que reduzissem a carga de cuidados sobre os PCPs.