Výsledky léčby inkontinence moči v primární péči: APP Co-Management a Electronic Consult (OUTPACE)

Zátěž močovou inkontinencí u amerických žen je nesmírná: Přestože v mnoha oblastech medicíny a chirurgie bylo provedeno velké množství výzkumů kvality péče, stále existuje relativní nedostatek údajů o kvalitě péče o ženy s močovou inkontinencí. UI). UI je definována International Continence Society jako stížnost na jakýkoli nedobrovolný únik moči.(4) Břemeno UI na americké ženy je obrovské jak z lidského, tak finančního hlediska a se stárnutím populace stále roste. Podle National Health and Nutrition Examination Survey se prevalence UI u žen pohybuje od 38 % do 53 %.(5,6) Celoživotní riziko podstoupení operace UI nebo prolapsu pánevního orgánu je 20 %.(1) Se stárnutím silné populační ročníky se předpokládá, že počet žen s UI vzroste do roku 2050 o 55 %.(7) UI negativně ovlivňuje kvalitu života související se zdravím a je spojena s rozpaky, stigmatizací a sociální izolací.(8) Intervence primární péče pro UI jsou potřebné. V předchozím výzkumu našeho týmu, který měl poskytnout podklady pro současný návrh, jsme se snažili kvalitativně posoudit výzvy a překážky, se kterými se poskytovatelé primární péče (PCP) setkávají při péči o pacienty s UI. Dotazováno bylo 12 poskytovatelů z oborů rodinné lékařství, všeobecné interní lékařství a geriatrie. Poskytovatelé popsali nedostatek porozumění důležitým složkám vyšetření pánve. Někteří mužští poskytovatelé zmínili své vlastní nepohodlí při provádění vyšetření pánve u žen. PCP také diskutovali o nejistotě v dosažení správné diagnózy UI (stresová močová inkontinence, SUI, vs. urgentní močová inkontinence, UUI). Existovaly také obavy ohledně interakcí anticholinergních léků a jejich spojení s kognitivní poruchou. V souvislosti s fyzikální terapií pánevního dna byla obecná nedostatečná znalost možností léčby a dávkování a nedostatek znalostí o logistice. Poskytovatelé zmínili potřebu algoritmu pro léčbu UI. Popsali také systémové bariéry, mezi které patří konkurenční priority s jinými medicínskými problémy, časová omezení a nezájem o péči o pacienty s UI (nepublikováno).

Péče o ženy s inkontinencí moči nesplňuje doporučené standardy péče: S pomocí spolu-I Dr. Davida Reubena byly vyvinuty indikátory vysoké kvality pro zranitelné seniory žijící v komunitě s inkontinencí moči.(9,10). Kvalita péče o UI byla shledána hrubě nedostatečnou. Ve skutečnosti bylo vyšetření pánve, důležité procesní opatření, provedeno pouze u 20 % starších žen s UI. Pouze 50 % pacientů dostalo lékařskou léčbu pro inkontinenci a pouze 13 % byla předepsána úprava chování, a to i přes její prokázanou účinnost.(10) Na vzorku 247 žen, které byly následně odeslány pro novou nebo zhoršující se obtížnou UI do skupinových praxí FPMRS v Cedars-Sinai, UCLA a Harbor-UCLA, výzkumníci zjistili, že ženy ve věku ≥ 75 let byly méně pravděpodobné, že dostaly primární léčbu než mladší ženy. péče o UI. Ve skutečnosti bylo u starších žen méně pravděpodobné, že budou mít zaměřenou anamnézu, která by rozlišovala mezi SUI a UUI (55 % vs. 77 %, p<0,05), a měly menší pravděpodobnost, že podstoupí vyšetření pánve (26 % vs 50 %, p< 0,01) ve srovnání s jejich mladšími protějšky. Míra zahájení behaviorálního managementu však byla nízká u starších i mladších skupin, přičemž pouze 30 % PCP nabízelo behaviorální management (rukopis předložen American Journal of Medicine).

Přístup k péči o chudé Latinoameričanky s močovou inkontinencí je špatný: Přístup ke speciální péči, která se obvykle týká osobního vyšetření na specializované klinice, je nedostatečný, zejména pro populaci s nedostatečnou obsluhou.(11-13). Současný nedostatek lékařů neúměrně ovlivňuje dílčí specializace a bude se zhoršovat, jak naše populace stárne.(14,15) V roce 2014 bylo 3,6 milionu starších dospělých Hispánců (8 % starší populace USA); očekává se, že toto číslo vzroste do roku 2060 na 21,5 milionu (údaje z National Hispanic Council on Aging). Hispánské ženy nesou neúměrné břemeno stresu a smíšené UI,(14,15), přesto mohou dostávat horší péči než jiné etnické skupiny. Provedli jsme ohniskové skupiny, abychom porovnali vnímání a bariéry mezi španělsky a anglicky mluvícími ženami ve veřejných a soukromých nemocnicích léčených pro UI.(16,17) Rozdíly ve znalostech byly větší mezi španělsky mluvícími ženami.(17). Dr. Anger a její výzkumný tým z UCLA-Olive View Medical Center (veřejné ambulance v nemocnicích) se poté snažili vyhodnotit bariéry v komunikaci a porozumění nemocem mezi zaměstnanci kanceláře a tlumočníky při komunikaci se španělsky mluvícími ženami s UI. Dotázáno bylo šestnáct zaměstnanců kanceláře a tlumočníci. Mezi překážky související s pacienty patřilo nedostatečné porozumění anatomii a lékařské terminologii a kvůli rozpakům brzdily diskuse. Mezi překážky související s poskytovateli patřila špatná tlumočnická znalost slovní zásoby pánevního dna a časté využívání kancelářských pracovníků bez tlumočnických dokladů.(17)k Tato práce identifikovala překážky v komunikačních bariérách, kterým čelí pouze španělsky mluvící ženy. V tomto návrhu se snažíme přímo měřit a zlepšovat péči poskytovanou heterogenní populaci žen s UI s cílem zlepšit péči, zlepšit výsledky UI a zlepšit znalosti a sdílené rozhodování při současném odstranění jazykových bariér.

VÝZNAM Tato studie je významná z několika důvodů. Za prvé, v obou větvích studie výzkumníci přinesou odborné znalosti do prostředí primární péče, čímž zlepší intervence, které byly prováděny dříve. Vyšetřovatelé použijí sadu QI, které představují nejnovější důkazy z výzkumu výsledků zaměřených na pacienta (PCOR) týkající se nechirurgické léčby UI u žen a všechny jsou identifikovatelné v lékařském záznamu. QI, které jsme vyvinuli, jsou komplexnější sadou než původní indikátory ACOVE, vyvinuté subspecialisty a poskytovateli primární péče. Zatímco projekt ACOVE se zaměřil na intervence primární péče pro UI u starších dospělých s rizikem poklesu, nové indikátory rozlišují stresovou a urgentní inkontinenci, jsou přizpůsobeny pro zvládání každého typu inkontinence a jsou použitelné ve všech populacích dospělých žen. Předchozí práce výzkumného týmu ukázala, že ve skupině ambulantních pacientů ve věku 75+, kteří měli pozitivní screening na UI (n=133), byla lepší kvalita péče o UI spojena s měřitelným zlepšením výsledků uváděných účastníky. Jako měření bylo použito složené skóre kvality (procento úspěšně absolvovaných QI na účastníka) a změna skóre v dotazníku kvality života inkontinence (IQOL) (rozsah 0-100). Každý 10% přírůstek v příjmu doporučené péče o UI byl spojen se zlepšením IQOL skóre o 1,4 bodu (p=0,01), což je klinicky významný rozdíl.(18) Vyšetřovatelé očekávají mnohem větší dopad na výsledky UI s tímto zásahem, jehož obě ramena byly testovány a ukázalo se, že dosahují velkých pokroků ve zlepšování kvality.

Existuje mnoho důkazů podporujících různé nechirurgické strategie léčby UI, včetně modifikace chování, cvičení pánevního dna a zahájení léčby hyperaktivního močového měchýře/urgentní inkontinence moči. Existují však významné překážky pro realizaci těchto strategií na úrovni primární péče. Identifikovali jsme dvě prokázané nechirurgické metody poskytování péče UI, které mají největší dopad na péči. Jedna část studie, která má být hodnocena, je elektronické společné řízení, které má několik prvků, všechny převzaté podle úspěšného modelu vytvořeného ministerstvem zdravotnictví okresu Los Angeles (19,20), druhým největším systémem veřejné zdravotní péče v zemi. eConsult (eConsult Health Ltd, Londýn, Anglie) je elektronický asynchronní konzultační nástroj, který byl vyvinut s cílem zvýšit dostupnost, zlepšit dialog, optimalizovat efektivitu a zvýšit kapacitu primární péče. Tato infrastruktura umožňuje specialistům kontrolovat elektronická doporučení a v případě potřeby je vracet a dávat doporučení PCP. Tento model umožňuje PCP odolněji zvládat podmínky a zefektivnit péči, pokud je nutná návštěva specialisty. Vyšetřovatelé zavedou na všech pracovištích elektronický konzultační systém pro pacienty v ordinacích primární péče. Nedávno jsme porovnávali primární péči o UI mezi soukromými a veřejnými systémy a zjistili jsme, že veřejný sektor poskytuje lepší primární péči o UI.

Druhou částí studie bude spoluřízení poskytovatele pokročilé praxe (APP). APPs provedou část edukace pacienta v rámci intervence v prostředí primární péče. Ukázalo se, že společný management APP má větší dopad na kvalitu než jiná výchovná opatření u jiných chronických onemocnění postihujících starší osoby, včetně demence,(21) a může podstatně snížit práci potřebnou na straně PCP. Společné řízení APP také využije nedávnou implementaci telemedicíny související s Covid-19. To umožní APP poskytovat péči zaměřenou na pacienta napříč různými úřady v daném zdravotnickém systému. Kromě toho, na základě našich předchozích zjištění o více úrovních překážek v péči o španělsky mluvící ženy s UI, výzkumný tým zahrne do studie certifikované bilingvní APP, aby španělsky mluvící ženy plně rozuměly tomu, co se jim učí. To zvýší úroveň jejich znalostí a umožní sdílené rozhodování (SDM) z informovanější perspektivy. Vzhledem k tomu, že UI je chronické onemocnění, pacienti musí hrát aktivní roli v péči o ně a být schopni činit svá vlastní rozhodnutí ohledně řízení UI. Vyšetřovatelé proto budou také měřit, zda naše intervence zlepšuje znalosti a vnímané sdílené rozhodování. A konečně, vyšetřovatelé zajistí, aby byly tyto přístupy testovány v různých populacích, aby se podpořila spravedlivá péče. Jako sekundární analýza otestujeme, zda námi navrhovaná intervence snižuje rozdíly v péči o UI. Pokud by jedna nebo dokonce obě z námi navrhovaných intervencí byla účinná při zlepšování kvality a výsledků, lze podobné intervence snadno implementovat ve většině prostředí. Úspěch naší intervence by mohl vést k rozsáhlé implementaci účinných, avšak úsporných metod zlepšování kvality, které snižují zátěž péče o PCP.