Результаты лечения недержания мочи в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: совместное управление APP и электронная консультация (OUTPACE)

Бремя недержания мочи для американских женщин огромно: хотя во многих областях медицины и хирургии было проведено большое количество исследований качества медицинской помощи, остается относительная нехватка данных относительно качества помощи женщинам с недержанием мочи ( пользовательский интерфейс). Международное общество по проблемам недержания определяет недержание мочи как жалобу на любое непроизвольное истечение мочи.(4) Бремя БН для американских женщин огромно как в человеческом, так и в финансовом плане, и продолжает расти по мере старения населения. По данным Национального исследования здоровья и питания, распространенность недержания мочи среди женщин колеблется от 38% до 53% (5,6). Пожизненный риск хирургического вмешательства по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов составляет 20 % (1). Прогнозируется, что с возрастом бэби-бумеров число женщин с недержанием мочи увеличится на 55% к 2050 году.(7) Недержание мочи негативно влияет на качество жизни, связанное со здоровьем, и связано со смущением, стигматизацией и социальной изоляцией.(8) Необходимы меры первичной медицинской помощи при недержании мочи. В предыдущем исследовании, проведенном нашей командой для обоснования текущего предложения, мы стремились качественно оценить проблемы и препятствия, с которыми сталкиваются поставщики первичной медико-санитарной помощи (PCP) при уходе за пациентами с недержанием мочи. Были опрошены двенадцать врачей по специальностям семейной медицины, общей внутренней медицины и гериатрии. Медработники отметили отсутствие понимания важных компонентов гинекологического осмотра. Некоторые врачи-мужчины упоминали о своем дискомфорте при проведении гинекологического осмотра женщин. PCP также обсудили неопределенность в постановке правильного диагноза недержания мочи (стрессовое недержание мочи, SUI, по сравнению с ургентным недержанием мочи, UUI). Также были опасения по поводу взаимодействия антихолинергических препаратов и их связи с когнитивными нарушениями. Наблюдалось общее отсутствие знаний о вариантах и ​​дозировках лекарств, а также отсутствие знаний о логистике обращения к физиотерапии тазового дна. Провайдеры упомянули о необходимости алгоритма лечения пользовательского интерфейса. Они также описали системные барьеры, включая конкурирующие приоритеты с другими медицинскими проблемами, ограничения по времени и отсутствие интереса к уходу за пациентами с недержанием мочи (неопубликовано).

Уход за женщинами с недержанием мочи не соответствует рекомендуемым стандартам ухода: при содействии д-ра Дэвида Рубена были разработаны показатели высокого качества для уязвимых пожилых людей, проживающих в сообществе, с недержанием мочи (9,10). Качество помощи при недержании мочи было признано крайне неадекватным. Фактически, гинекологический осмотр, важный процесс, проводился только у 20% пожилых женщин с недержанием мочи. Только 50% пациентов получили медикаментозное лечение недержания, и только 13% были назначены модификации поведения, несмотря на их доказанную эффективность (10). В выборке из 247 женщин, последовательно направленных по поводу нового или ухудшающегося недержания мочи в групповые практики FPMRS в Сидарс-Синай, Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и Харбор-Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, исследователи обнаружили, что женщины в возрасте ≥75 лет реже, чем молодые женщины, получали первичную помощь. уход за пользовательским интерфейсом. Фактически, у пожилых женщин с меньшей вероятностью собирался собранный анамнез, позволяющий различать SUI и UUI (55% против 77%, p<0,05), и они реже проходили гинекологический осмотр (26% против 50%, p<0,05). 0,01) по сравнению с их более молодыми коллегами. Однако уровень начала поведенческого управления был низким как в старших, так и в младших группах: только 30% врачей-терапевтов предлагали поведенческое управление (рукопись опубликована в Американском медицинском журнале).

Доступ к медицинской помощи для малообеспеченных латиноамериканцев с недержанием мочи является плохим: доступ к специализированной помощи, которая обычно подразумевает личное обследование в специализированной клинике, недостаточен, особенно для групп населения, недостаточно обслуживаемых (11-13). Текущая нехватка врачей непропорционально затрагивает узкие специальности и будет усугубляться по мере старения нашего населения (14,15). В 2014 году насчитывалось 3,6 миллиона пожилых латиноамериканцев (8% старшего населения США); ожидается, что к 2060 году это число вырастет до 21,5 миллиона (данные Национального латиноамериканского совета по проблемам старения). Латиноамериканские женщины несут непропорционально большое бремя стресса и смешанного недержания мочи (14,15), однако могут получать меньшую помощь, чем представители других этнических групп. Мы провели фокус-группы, чтобы сравнить восприятие и барьеры между испаноязычными и англоговорящими женщинами в государственных и частных больницах, проходящих лечение от недержания мочи. (16,17) Пробелы в знаниях были больше среди испаноговорящих (17). Затем доктор Энгер и ее исследовательская группа в Медицинском центре UCLA-Olive View (государственные амбулаторные клиники на базе больниц) попытались оценить барьеры в общении и понимании болезни среди офисных сотрудников и переводчиков при общении с испаноязычными женщинами с недержанием мочи. Были опрошены шестнадцать сотрудников офиса и переводчиков. Барьеры, связанные с пациентами, включали непонимание анатомии и медицинской терминологии, а также препятствовали дискуссиям из-за смущения. Барьеры, связанные с поставщиками услуг, включали плохое знание переводчиком словарного запаса тазового дна и частое использование офисного персонала без квалификации переводчика.(17)k Эта работа выявила препятствия в общении, с которыми сталкиваются только испаноязычные женщины. В этом предложении мы стремимся непосредственно измерить и улучшить помощь, предоставляемую разнородной группе женщин с недержанием мочи, с целями улучшения ухода, улучшения результатов недержания мочи, а также улучшения знаний и совместного принятия решений, одновременно устраняя языковые барьеры.

ЗНАЧЕНИЕ Это исследование важно по нескольким причинам. Во-первых, в обеих группах исследования исследователи привнесут узкий опыт в учреждения первичной медико-санитарной помощи, улучшая вмешательства, которые проводились ранее. Исследователи будут применять набор показателей качества, которые представляют собой последние данные исследования исходов, ориентированных на пациента (PCOR), относительно нехирургического лечения недержания мочи у женщин, и все они могут быть идентифицированы в медицинской документации. Разработанные нами показатели качества представляют собой более полный набор, чем исходные показатели ACOVE, разработанные узкими специалистами и поставщиками первичной медико-санитарной помощи. В то время как проект ACOVE фокусировался на вмешательствах первичной медико-санитарной помощи при недержании мочи у пожилых людей с риском снижения, новые показатели различают стрессовое и ургентное недержание, адаптированы для лечения каждого типа недержания и применимы ко всем группам взрослых женщин. Предыдущая работа исследовательской группы показала, что в группе амбулаторных пациентов в возрасте 75+, у которых был положительный результат скрининга на недержание мочи (n = 133), лучшее качество лечения недержания мочи было связано с измеримым улучшением результатов, сообщаемых участниками. В качестве измерений использовались совокупные показатели качества (процент пройденных QI на одного участника) и изменение показателей качества жизни при недержании (IQOL) (диапазон 0–100). Каждые 10% увеличения получения рекомендованной помощи при недержании мочи были связаны с улучшением показателя IQOL на 1,4 балла (p=0,01), что является клинически значимым различием (18). Исследователи ожидают увидеть гораздо большее влияние на результаты недержания мочи с помощью этого вмешательства, оба направления которого были протестированы и продемонстрировали большие успехи в улучшении качества.

Существует множество доказательств в поддержку различных нехирургических стратегий лечения недержания мочи, включая изменение поведения, упражнения для мышц тазового дна и начало лечения гиперактивного мочевого пузыря/императивного недержания мочи. Однако существуют значительные препятствия для реализации этих стратегий на уровне первичной медико-санитарной помощи. Мы определили два научно обоснованных нехирургических метода оказания помощи при недержании мочи, которые оказывают наибольшее влияние на качество лечения. Одним из направлений исследования, которое предстоит оценить, является электронное совместное управление, которое состоит из множества элементов, и все они взяты из успешной модели, созданной Департаментом здравоохранения округа Лос-Анджелес (19,20), второй по величине системой общественного здравоохранения в стране. eConsult (eConsult Health Ltd, Лондон, Англия) — это инструмент электронных асинхронных консультаций, разработанный с целью расширения доступа, улучшения диалога, оптимизации эффективности и повышения потенциала первичной медико-санитарной помощи. Эта инфраструктура позволяет специалистам просматривать электронные направления и, при необходимости, возвращать их и давать рекомендации лечащему врачу. Эта модель дает возможность лечащим врачам более эффективно контролировать состояние пациента и оптимизировать уход в случае необходимости посещения специалиста. Следователи внедрит систему электронных консультаций для пациентов в отделениях первичной медико-санитарной помощи во всех учреждениях. Недавно мы сравнили первичную помощь при недержании мочи между частными и государственными системами и обнаружили, что государственный сектор обеспечивает лучшую первичную помощь при недержании мочи.

Другим направлением исследования будет совместное управление поставщиком передовой практики (APP). APP будут проводить часть мероприятий по обучению пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Было показано, что совместное управление APP оказывает большее влияние на качество, чем другие образовательные меры, при других хронических состояниях, поражающих пожилых людей, включая деменцию (21), и может существенно сократить объем работы, необходимой со стороны PCP. Совместное управление APP также будет использовать недавнее внедрение телемедицины, связанное с Covid-19. Это позволит приложению предоставлять ориентированную на пациента помощь в различных отделениях конкретной системы здравоохранения. Кроме того, основываясь на наших предыдущих выводах о множественных уровнях препятствий для ухода за испаноязычными женщинами с недержанием мочи, исследовательская группа включит в исследование сертифицированные двуязычные приложения, чтобы испаноязычные женщины имели полное понимание того, чему их учат. Это повысит уровень их знаний и позволит совместно принимать решения (SDM) с более информированной точки зрения. Поскольку недержание мочи является хроническим заболеванием, пациенты должны играть активную роль в лечении и иметь возможность принимать собственные решения относительно лечения недержания мочи. Таким образом, следователи также будут оценивать, улучшает ли наше вмешательство знания и восприятие совместного принятия решений. Наконец, исследователи обеспечат апробацию этих подходов на различных группах населения, чтобы обеспечить справедливый уход. В качестве вторичного анализа мы проверим, уменьшает ли предлагаемое нами вмешательство неравенство в лечении недержания мочи. Если одно или даже оба предлагаемых нами вмешательства окажутся эффективными в улучшении качества и результатов, аналогичные вмешательства можно будет легко реализовать в большинстве ситуаций. Успех нашего вмешательства может привести к широкомасштабному внедрению эффективных, но экономичных методов повышения качества, которые уменьшают нагрузку на лечащих врачей.